Book: Сердце. Справочник кардиопациента



Сердце. Справочник кардиопациента

Марк Гиллинов, Стивен Ниссен

Сердце. Справочник кардиопациента

MARC GILLINOV, M.D.

STEVEN NISSEN, M.D.

HEART 411

THE ONLY GUIDE

TO HEART HEALTH

YOU’LL EVER NEED


МАРК ГИЛЛИНОВ

СТИВЕН НИССЕН


СЕРДЦЕ

ЕДИНСТВЕННЫЙ

СПРАВОЧНИК

О ЗДОРОВЬЕ СЕРДЦА,

КОТОРЫЙ

ВАМ ПОНАДОБИТСЯ


Copyright

© 2012 by Steven Nissen, M.D., and A. Marc Gillinov, M.D.

© Перевод и издание на русском языке, ЗАО «Издательство Центрполиграф», 2013

© Художественное оформление, ЗАО «Издательство Центрполиграф», 2013

Раздел первый

Здоровье сердца и болезни: основы, которые вы должны знать

Посвящается ТК.

Глава 1

Спасение вашей жизни

«Почему я?»

Мы тысячи раз слышали эти слова, вновь и вновь повторяемые нашими пациентами-сердечниками на протяжении многих лет.

Лежа на больничной койке, уставившись в белый потолок своей палаты в отделении коронарной терапии Кливлендской клиники, сорокавосьмилетний мужчина понимал, что у него нет времени для сердечного приступа. Ему предстояло закончить неотложные дела на работе перед отъездом со своим сыном в тур по колледжам – они должны побывать в семи учебных заведениях за девять дней. У него все расписано. Однако новая волна боли в груди вернула его к реальности. С ужасом глядя на свою уже толстую больничную карту с нашими именами Ниссен и Гиллинов, красовавшимися на корешке, он понимал, что у него сердечный приступ. Их с сыном планам придется подождать. У нас был совершенно иной план для него самого.

Если бы ему удалось выглянуть за дверь своей палаты, он увидел бы нас, своих кардиолога и кардиохирурга, которые держали совет. Отделение коронарной терапии (ОКТ) – это место, где мы встретились. В 20 метрах от кровати нашего пациента мы изучали компьютерное изображение его коронарных артерий.

Мы со Стивом легко определили проблему – тяжелая закупорка всех трех коронарных артерий, что означало необходимость направления пациента в операционную.

Невыспавшийся и отвечающий за двадцать четыре койки отделения интенсивной терапии с пациентами со сложными сердечными заболеваниями самой разной сложности, Стив был рад быстро избавиться от этого случая. План лечения был ясен, и успех почти гарантирован. Он мог перейти к соседней койке, которая служила временным пристанищем еще одному пациенту с угрожающим жизни состоянием сердца.

Между тем я должен был решить, как вставить еще одну операцию в уже переполненный график операционной. Пробираясь мимо занятых медсестер, техников и врачей, я позвонил в операционную и распорядился отменить плановую факультативную операцию, чтобы освободить место для срочной. Медсестры подготовят операционную, а команда анестезиологов спустится вниз, чтобы забрать пациента через 15 минут.

Операция по шунтированию прошла удачно, и наш пациент был выписан из больницы через шесть дней с хорошим прогнозом. Мы так и не узнали, как сложилась поездка по колледжам. К тому времени, как сорокавосьмилетняя жертва сердечного приступа покинула стены больницы, Стив осмотрел пятьдесят новых больных в ОКТ, а я прооперировал на десять больше. Мы вместе сосредоточили свое внимание на этом случае всего лишь на несколько часов, а затем перешли к следующему. Это было грандиозное событие для нашего пациента и его семьи, но для нас лишь частью повседневной суеты отделения сердечных болезней Кливлендской клиники.

Мы, работая вместе или по отдельности, позаботились более чем о 10 тысячах кардиологических больных. За последние двадцать лет успешно использовали для диагностики проблем с сердцем ЭКГ, стресс-тесты и катетеризацию, а также лекарства, ангиопластику и хирургию сердца для лечения заболеваний, которые мы диагностировали. Продвигаясь по этому пути, мы помогли тысячам пациентов и спасли тысячи жизней. Мы наслаждались благодарностью пациентов и их семей. Воздаяние за труды в кардиомедицине огромно.

Но со временем мы осознали, что наш опыт работы с сорокавосьмилетней жертвой сердечного приступа повторяется снова и снова. Мы спешно переходили от одного пациента к другому, делая все возможное, чтобы вылечить их больные сердца. Но мы осматривали своих пациентов слишком поздно, когда у них уже имелись сердечные заболевания или установленные факторы риска развития таких болезней: нездоровое питание, брошенные занятия физкультурой, употребление опасных добавок, неразумное сочетание прописанных лекарственных средств, а также неспособность управлять эмоциональным стрессом. Такие записи мы вносили в медкарты своих пациентов снова и снова. Казалось, нет конца потоку больных, которые нуждаются в сложных процедурах при лечении их сердец, не говоря уже о тех, которым из года в год требуется новое шунтирование или новый стент. Подобно мифологическому Сизифу, обреченному провести вечность, толкая камень в гору только для того, чтобы он скатывался вниз каждую ночь, мы ощущали разочарование, связанное с попытками предотвратить монументальные, повторяющиеся проблемы. Но в отличие от Сизифа, как врачи, мы имели возможность добиться успеха.

Решение нашей дилеммы становится ясным, если мы рассмотрим классический идеал врача из прошлых поколений. Вы знаете этот тип: любезный, неторопливый седой джентльмен в белом халате, с черным саквояжем и стетоскопом. Несколько десятилетий назад врачи не могли себе представить, что можно рассматривать человеческое тело в режиме реального времени с помощью трехмерного МРТ-сканирования или мечтать о предотвращении сердечных приступов, поддерживая в открытом состоянии сердечные артерии, шириной 2 миллиметра, с помощью крошечных металлических стентов. При ограниченной технологии того времени что эти врачи могли сделать? Они просто общались со своими пациентами.

Врачи старой закалки не жалели времени, чтобы выслушать и поговорить. Они подходили к больничной койке, осматривали больного, зачастую окруженного близкими, представителями поколения людей, которых они тоже лечили. Сегодня в вихре технологических чудес и прорыве в лечении эти аспекты медицины почти совсем утрачены. Мы, кардиологи, стремимся «исправить» сиюминутную проблему, а затем быстро переходим к следующей. Слишком часто больные становятся «случаем» («Вы не могли бы проверить 80 %-ную закупорку главной коронарной артерии в четвертой лаборатории?»), а не людьми, остро нуждающимися в совете и рекомендациях.

То, что мы упускаем важный кусочек головоломки, дошло до нас несколько лет назад, когда мы готовились «подлатать» сердце нашему четвертому пациенту из одной семьи. Периодически мы лечили двух-трех членов этой семьи, делали ему или ей операцию на сердце. Но проблемы с сердцем представителей семейства Уэлтон были для кардиологов словно ежегодная рента. История их болезней заставила нас пересмотреть наше давнее представление о том, что значит быть успешным врачом.

Семейство уэлтон: семейный план развития сердечно-сосудистых заболеваний

На этот раз настала очередь Джима Уэлтона. В кабинете для консультаций с Джимом были его отец Сэм (тройное шунтирование в 1998 г.), брат Рик (шунтирование в четырех местах в 2007 г.), сестра Норин (два стента коронарных артерий в 2005 г.) и сестра Сьюзен (без кардиологического вмешательства на сегодняшний день). Их мать умерла от сердечного приступа четыре года назад. Когда мы вошли в кабинет, Сэм, Рик и Норин с энтузиазмом сообщили, что все они чувствуют себя прекрасно и поправились. Джим же не выражал особого восторга: он ждал своей очереди на операцию аортокоронарного шунтирования.

Мы рассказали о процедуре, объяснили, как вскроем ему грудную клетку и перенаправим поток крови в обход заблокированных артерий его сердца. С каждой подробностью Джим становился все бледнее, и скоро его нельзя было отличить от белых больничных стен. Брат и отец пытались подбодрить его. Они заверяли Джима, что это все пустяки. Он справится.

И Джим сделал это – технически операция Джима прошла успешно. Но разговор с его младшей сестрой Сьюзен за день до того, как Джим выписался из больницы, заставил нас понять, что это был провал. Обеспокоенная и явно взволнованная, Сьюзен остановила нас в холле перед палатой Джима. Понимая ее беспокойство, мы заверили ее, что все будет хорошо. ЭКГ и ЭхоКГ Джима показывали, что его сердце перенесло операцию хорошо и он будет дома, не пройдет и двадцати четырех часов. Для врачей выписка пациента из больницы после операции на сердце всегда победа. Однако из разговора со Сьюзен мы быстро поняли, что полностью упустили главное. Она была рада, что с Джимом все хорошо, но не его состояние здоровья не давало ей спать по ночам. Она – единственный член семьи, у которого пока еще не развилась болезнь сердца. Нет ли какого-нибудь способа избежать этого? Не стоит ли ей попробовать коэнзим Q10, хелатную терапию или один из антиоксидантов, о которых она прочитала в Интернете? Может быть, ей следует добавить чернику, мюсли и гранатовый сок к своему рациону? Не поможет ли это очистить ее артерии? Сначала мы были поражены. Неужели она не знает, что ишемическую болезнь сердца можно предотвратить? Разве не все осведомлены о факторах риска, в том числе о рационе, слишком богатом калориями и насыщенными жирами, о высоком артериальном давлении, повышенном уровне холестерина, курении, семейном анамнезе? Но потом этот вопрос вернулся к нам обратно. Откуда она может получить информацию, которая ей необходима, чтобы избежать поездки в лабораторию сердечной катетеризации или операционную? Ответ был очевиден: от нас. Следующий вопрос последовал быстро, хотя он был не из тех, на которых мы действительно хотели бы остановиться. Мы лечили семейство Уэлтон на протяжении более чем десяти лет, осматривая их перед операциями и выписывая бесконечные рецепты на аспирин, липитор и плавикс. Мы подробно разъясняли, как это медикаментозное лечение поможет им справиться с ишемической болезнью сердца. Но неужели мы не сумели дать им уместную информацию, необходимую, чтобы управлять здоровьем своего сердца и даже предотвратить сердечные заболевания в первую очередь? С горьким разочарованием мы пришли к выводу, что наши усилия не оправдали ожиданий.

Сьюзен и остальные представители семейства Уэлтон не считают нас неудачниками. Мы же «привели в порядок» их сердца! Но наше лечение было слишком ограниченным, а наши усилия по чистке сосудов слишком запоздали, мы действовали на той стадии, когда у них уже были серьезные сердечные проблемы, которые требовали высоких технологий и инвазивных решений.

Сьюзен хотела информации, а не операции. Понимая, что мы не можем рассказать все, что ей нужно знать, в трехминутном разговоре за дверью больничной палаты ее брата, она попросила нас указать ей лучший веб-сайт. Поиск в Google «болезней сердца» предыдущим вечером предоставил ей больше информации о здоровье, чем содержится во всех мировых медицинских библиотеках, вместе взятых. Несомненно, на одном из этих сайтов было все, в том числе планы профилактики для нее и помощь в лечении заболеваний для ее семьи. Мы пообещали просмотреть эту информацию и связаться с ней.

Мы просмотрели, проверили еще раз и не нашли такого ресурса. Объем доступного материала был огромным, но ни один сайт или книга не содержали всю необходимую информацию. Многие вебсайты давали рекомендации, которые были ужасающе неправильными и даже опасными, рекламировали диеты с ультранизким содержанием жиров и незарегистрированные пищевые добавки, которые обещали, что бляшки, закупоривающие артерии, рассосутся сами собой. Изобиловали сенсационные заголовки и невыполнимые обещания, но благоразумный совет был неуловим. Поэтому мы решили такой совет предоставить. Вот почему мы и написали эту книгу.



Научно обоснованные ответы в противовес неотфильтрованной информации

Общество жаждет медицинской информации. Восемь из десяти интернет-пользователей ищут в Сети информацию по вопросам здоровья. Мы жаждем фактов и заветного списка, который сделает нас здоровыми. Но наиболее доступная информация не проверена и не рассортирована. Даже если информация и верна, как можно определить, каким образом ею воспользоваться? Некий веб-сайт может описывать новое медицинское исследование, превознося достоинства аспирина для профилактики сердечных приступов, и делать вывод, что одна таблетка аспирина в день, как правило, полезна для большинства людей. Но относитесь ли вы к этому «большинству людей»? Нужна ли вам одна таблетка аспирина в день?

Добавляя замешательство и беспокойство, интернет-сайты, спонсируемые фармацевтическими компаниями, пытаются заклеймить заболевания и убедить людей, что они страдают от них. Мы все знакомы с таким подходом. Анимация демонстрирует, как в сердце формируется кровяной сгусток. Авторитетный низкий голос провозглашает: «Такое может происходить у вас в груди прямо сейчас!» Единственное решение – побежать и «спросить у доктора» о том, как принимать плавикс. Как следствие подобной тактики и из-за огромных объемов информации в Интернете у нас возникло новое медицинское состояние, киберхондрия – ипохондрия, порожденная чрезмерной тратой времени, проведенного на медицинских сайтах. Найдите любой симптом, и вам придется копаться в медицинском жаргоне и противоречивых рекомендациях, сталкиваясь с кошмарными сценариями с участием людей, которые, видимо, имеют точно такие же проблемы, как и вы.

Сьюзен Уэлтон, ее семья и почти все мы – как больные-сердечники, так и те, кто хочет избежать сердечных заболеваний, – нуждаемся в надежной информации, на основании которой могли бы предпринимать дальнейшие действия. Задача восполнить этот пробел создала возможность расширить наше определение, что значит быть хорошим врачом. Мы получили шанс выйти за рамки «прочистки» сосудов, чтобы вооружить людей важной информацией, которая позволит им заботиться о своем сердце и, возможно, полностью избежать встречи с нами, врачами.

Мы подошли к этому проекту так же, как лечим пациента с болезнью сердца. Принятие медицинского решения должно основываться на очевидности. Когда лечим больного, мы выбираем только ту терапию, которая подкрепляется научными данными. Но таких строгостей явно не хватает в медицинской информации Интернета или на переполненных полках в медицинском разделе вашего местного книжного магазина. Еженедельные заголовки о здоровье скользят по поверхности медицинского океана – принимайте рыбий жир, пройдите сканирование сердца, выбросьте свой аспирин – но о чем же в действительности говорят исследования? Мы решили изучить науку, которая прячется за всеми этими заголовками, и привести доказательства, подтверждающие наш план поддержания здоровья вашего сердца.

Почему именно сейчас?

Угроза никогда не была столь страшной, необходимость действий никогда не была столь настоятельной. После десятилетий прогресса образовалась новая приливная волна болезней сердца. Посмотрите вокруг. Фастфуд и огромных размеров обеды заменили домашнее питание и соразмерные порции. Видеоигры и iPod вытеснили физические упражнения как источник развлечений. Мы по-прежнему упрямо цепляемся за курение, а наши талии расширяются пугающими темпами. Сегодня две трети из нас имеют избыточный вес или страдают ожирением и почти все имеют один или более факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Статистика сердечно-сосудистых заболеваний в целом и болезней сердца в частности просто ужасающа. 82 миллиона взрослых американцев имеют сердечно-сосудистые заболевания, широкий спектр нарушений, в том числе ишемическую болезнь сердца, высокое кровяное давление, сердечную недостаточность и повышенный уровень холестерина. Каждый год у 800 тысяч американцев случается первый сердечный приступ, в то время как 500 тысяч человек будут страдать от повторного (или третьего, или четвертого). Это приводит к одному инфаркту каждые 25 секунд. Когда мы объединяем два наиболее серьезных сердечно-сосудистых заболевания – ишемическую болезнь сердца и инсульт, мы видим, что они становятся причиной одной из каждых трех смертей в Соединенных Штатах. Если исключить все формы сердечно-сосудистых заболеваний, продолжительность жизни увеличилась бы на семь лет. Для сравнения: ликвидация рака добавила бы лишь три года.

Когда дело касается сердечных болезней, невежество и благодушие являются злейшими врагами. Бесчисленные последние сообщения СМИ подтвердили важную, но потенциально вводящую в заблуждение статистику от Американской кардиологической ассоциации: «С 1997 по 2007 г. смертность от сердечно-сосудистых заболеваний снизилась на 27,8 %». Хорошая новость, но как это поможет миллиону с лишним человек, у которых будет сердечный приступ в этом году, и 900 тысяч людей, которые умрут от сердечно-сосудистых заболеваний? Мы можем быть довольны прогрессом, но не должны им довольствоваться. Когда проводим операцию на сердце, мы не расслабляемся, как только замедлили кровотечение. Мы продолжаем работать, пока его полностью не остановим.

Люди, страдающие сердечными заболеваниями, происходят из всех слоев общества, начиная с таких знаменитостей, как Робин Уильямс, Барбара Уолтерс, Дэвид Леттерман и Билл Клинтон, кончая учителями, пожарными, спортсменами и даже кардиологами. Это пресловутый слон в посудной лавке: болезни сердца могут атаковать любого – молодого и старого, мужчин и женщин, – и их профилактика должна начинаться как можно раньше.

Следовательно, одна из наших ключевых инициатив адресована причинам сердечно-сосудистых заболеваний. Сердечные заболевания не похожи на рак груди и рак простаты, которые зачастую, как нам кажется, поражают несправедливо и без разбора. Мы знаем, что вызывает болезни сердца, и вы тоже: высокое артериальное давление, курение, повышенный уровень холестерина, сахарный диабет, ожирение и семейный анамнез. За исключением семейного анамнеза, каждый из этих факторов является модифицируемым – это означает, что в очень большой степени вы можете его контролировать. Однако мы плохо работаем, чтобы управлять факторами риска. Эта проблема во многом проистекает из того, что, по-видимому, является девизом нашего общества: «Еды – больше, физической нагрузки – меньше».

Такое увеличение факторов риска сердечных болезней в обществе выбивает землю у нас из-под ног, готовясь создать цунами сердечно-сосудистых заболеваний. Количество сердечно-сосудистых операций и процедур, производимых ежегодно, – попытка прочистить сосуды, поврежденные нашим нездоровым образом жизни, – за последнее десятилетие увеличилось с 5,4 до 6,8 миллиона. Наше общество не может позволить себе платить за это. Экономика и бюджет здравоохранения сгибаются под грузом 167 миллиардов долларов в год, предназначенных для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, и дополнительных 119 миллиардов долларов на издержки, вызванные потерей производительности из-за болезни. Если мы не добьемся успеха, эти затраты к 2020 году увеличатся в три раза, нанося урон экономическому благополучию каждого американца.

Найти выход не так уж сложно. Мы знаем, как предотвратить сердечно-сосудистые заболевания и лучше лечить уже возникшие проблемы с сердцем. Правительство не может решить эту проблему на законодательном уровне, а ваш работодатель не в состоянии исправить подобное положение дел, удалив газированную воду из автоматов, установленных у вас на работе. Решение этой проблемы должно начаться на индивидуальном уровне – с вас самих. Как только вы узнаете, как помочь самому себе, вы можете спасти свою семью и друзей от будущего сокращения жизни из-за сердечно-сосудистых заболеваний.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У МУМИЙ

Атеросклероз, или закупорка артерий, сегодня является распространенным, но вызывающим болезнь явлением; холестериновые бляшки на самом деле существовали в течение очень долгого времени. Недавно ученые сообщили результаты высокотехнологичного КТ-сканирования двадцати двух мумий из Музея египетских древностей в Каире. Если «пациенты» не ждали результатов тестирования, то медицинское сообщество было заинтриговано. Действительно, полученные результаты вызвали такой интерес, что о них сообщалось в «Журнале Американской медицинской ассоциации», ведущем медицинском журнале, а несколько дней спустя в «Нью-Йорк таймс».

Из шестнадцати мумий людей, которые жили в период между 1981 г. до н. э. и 334 г. до н. э., у девяти по результатам КТ-сканирования были обнаружены признаки атеросклероза либо вероятность атеросклероза. Наиболее древней мумией с признаками заболевания артерий была госпожа Раи, нянька царицы Нефертари, которая умерла примерно в 1530 г. до н. э. Один из авторов исследования с усмешкой заметил: «Она ушла в вечность, а вышла оттуда пациентом».

Это интригующее исследование показывает, что история сердечно-сосудистых заболеваний простирается на тысячи лет в прошлое. Наш план состоит в том, чтобы ограничить их воздействие на наше будущее.

Что делать, если вы перешагнули стадию факторов риска и уже имеете ишемическую болезнь сердца? У нас тоже есть для вас чрезвычайно важная информация. Есть и хорошие новости с линии фронта для миллионов американцев, у которых уже диагностированы сердечно-сосудистые проблемы. В дополнение к дальнейшему пониманию факторов риска развития сердечных болезней, таблетки, диагностические процедуры и их лечение еще никогда не были лучше. Но существует одна загвоздка – вы должны убедиться, что получаете правильное лечение.

Когда речь идет о лекарствах от высокого кровяного давления и повышенного уровня холестерина, стратегии для «прочистки» заблокированных артерий и срочных мерах по предотвращению инфаркта, разница между обычным лечением и лучшим лечением может означать разницу между жизнью и смертью. Ишемическая болезнь сердца и ее лечение не являются тайной. Препятствия, с которыми сталкивается Сьюзен Уэлтон и миллионы других, это просто недостаток достоверной информации.

Что возвращает нас к нашей миссии.

Составление плана

Молоды вы или стары, мужчина или женщина, уже родитель или только планируете создать семью, вам нужно понять, как сохранить ваше сердце и сердца всех членов вашей семьи здоровыми. Наш план обеспечения здоровья вашего сердца прост.

Мы включим все: начиная с таких факторов, как уровень холестерина и генетические причины ишемической болезни сердца, кончая ролью высокотехнологичных процедур, таких как КТ-сканирование и даже пересадка сердца. Объясняя суть современных научных исследований, мы предоставим вам необходимые инструменты, чтобы вы сами приняли правильное решение, когда СМИ в следующий раз сообщат о «поразительных новых прорывах в медицине». Вы сможете отличить факт от вымысла и понять, что значит для вашего здоровья новая информация. Вооружившись правильной информацией и вескими научно обоснованными стратегиями, вы, как интеллектуальный и активный читатель, сможете вырасти из пассивного пациента в активного партнера врача в деле здоровья вашего сердца.

Глава 2

Ишемическая болезнь сердца: факторы риска, которые вам известны, и те, которые вы не знаете

Общая картина

Ишемическая болезнь сердца (также называемая коронарной артериальной болезнью или коронарным атеросклерозом) характеризуется холестериновыми бляшками, которые закупоривают артерии, что может вызывать боль в груди (стенокардия) или инфаркты. Как любое медицинское состояние, развитие ишемической болезни сердца зависит от наличия предрасполагающих условий или поведения, известных как факторы риска. Чем больше у вас факторов риска, тем больше вероятность того, что вы в конечном счете окажетесь в нашем кабинете с жалобами на боль в груди или с инфарктом. Однако, если признать эти факторы риска и по возможности снизить их, вам, возможно, никогда не придется встречаться с нами как с профессионалами.

В то время как некоторые основные факторы риска – преклонный возраст, семейный анамнез болезни сердца – находятся вне вашего контроля, другие полностью зависят от вас. Большинство людей знают обычные симптомы, ведущие к ишемической болезни сердца: высокое кровяное давление, диабет, ожирение, курение, отсутствие физической нагрузки и повышенный уровень холестерина. Устранение этих факторов риска может занять много времени по пути к снижению риска развития у вас заболеваний сердца.

В последние несколько лет ученые расширили наше понимание о генезисе сердечных болезней. Теперь мы признаем множество факторов и условий, которые прежде не связывали с болезнями сердца, в том числе воспалительные заболевания (такие, как ревматоидный артрит), мигрень, головные боли и даже проживание в непосредственной близости к автостраде. В этой главе мы рассмотрим болезни сердца с этой более широкой точки зрения.

Это ваше сердце, а не ваш артрит

Салли Робинсон не пренебрегала визитами к докторам. К 50 годам она регулярно посещала своего ревматолога уже на протяжении почти тридцати лет, так как он постоянно подбирал Салли лекарственные средства для лечения ревматоидного артрита, который угрожал взять под контроль ее жизнь. По большей части усилия доктора Фрейзера были успешны. Несмотря на постоянную умеренную боль в колене, Салли могла делать почти все, что хотела, и у нее было лишь несколько килограммов лишнего веса. Салли добросовестно принимала свои лекарства от артрита, страдала от некоторых побочных эффектов, хотя стероиды, которые были ей необходимы, вызвали у нее небольшое повышение давления и уровня сахара в крови.

Однажды в воскресенье в полдень у Салли появилась боль в спине и левом плече, которую она приписала своему артриту. Хотя боль в плече была новой для Салли, она просто увеличила дозу своих лекарств от артрита, которые, казалось, сработали. На протяжении следующей недели боль в левом плече то усиливалась, то ослабевала. К пятнице ощущения стали столь неприятны, что она в конце концов позвонила доктору Фрейзеру, который назначил ей встречу в следующий понедельник и посоветовал спокойно переждать выходные. Когда доктор Фрейзер осматривал Салли, он надавливал ей на плечо, колол его, но так и не смог вызвать боль. Во время обычного обследования легких доктор Фрейзер вдруг стал серьезным. Он сказал Салли, что хочет получить рентгеновский снимок ее грудной клетки, чтобы проверить, что произошло, и проводил ее по коридору в рентгенкабинет. Нервничая, Салли наблюдала, как доктор Фрейзер молча рассматривал рентгеновский снимок, а потом попросил своего помощника сделать пациентке ЭКГ. Доктор Фрейзер наконец сказал Салли, что заметил хруст, выслушивая ее легкие. Этот хруст, подобный звуку, который бывает, когда наливаешь молоко в рисовые мюсли, указывал на возможное накопление жидкости в легких Салли, и рентген грудной клетки подтвердил его подозрения. Хотя ревматоидный артрит может вызывать проблемы в легких, сочетание боли в ее левом плече и новая находка в легких указывали на проблему с сердцем Салли.

Сравнивая новую ЭКГ Салли с предыдущей, сделанной несколько лет назад, доктор Фрейзер увидел изменения, указывающие на то, что она перенесла инфаркт, начало которого, вероятно, совпало с моментом, когда в ее левом плече появилась боль.

Салли была ошеломлена. Она считала, что только пожилые люди, а не ее ровесники страдают от сердечных болезней. Когда Салли обратилась к нам, чтобы решить свои проблемы с сердцем, мы сказали ей, что и у молодых женщин могут развиваться болезни сердца, особенно когда у них имеются факторы риска. Мы объяснили, что больные с ревматоидным артритом, который характеризуется воспалительными процессами, сталкиваются с повышенным риском развития ишемической болезни сердца. Если бы Салли знала это раньше, она, возможно, не игнорировала бы свои боли в плече.

К счастью, сердцу Салли не было нанесено значительного ущерба. Повреждения оказались незначительными, и сердечная катетеризация показала, что забита была лишь одна небольшая артерия. Салли не нуждалась в хирургическом вмешательстве или стенте, но ей было необходимо принимать жесткие меры, чтобы справиться с другими факторами риска, в том числе с несколько повышенным кровяным давлением, повышенным уровнем сахара в крови и с лишним весом. Сегодня Салли остается здоровой и активной, и ей не мешают ни ее суставы, ни ее сердце.

Как ишемическая болезнь сердца стала проблемой здоровья номер один

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в настоящее время принимает угрожающие масштабы как величайшая угроза для здоровья американцев. Ишемическая болезнь сердца оказалась в верхней части нашего медицинского списка неотложных дел, и это относительно новое явление. В 1900 г. пневмония была основной причиной смерти в Соединенных Штатах, а средняя продолжительность жизни составляла всего 47 лет. В первой половине ХХ в. врачи и ученые сосредоточились на лечении инфекционных заболеваний, в частности на разработке новых препаратов для лечения пневмонии и практического искоренения туберкулеза. Эти впечатляющие достижения позволили людям жить дольше и ненароком открыли дверь к ишемической болезни сердца.



К 1930 г. средняя продолжительность жизни в Америке выросла до 60 лет, и болезни сердца стали основной причиной смерти. Эти статистические данные отражают важную особенность ИБС: частота заболевания поразительно увеличивается с возрастом. Большая продолжительность жизни означает больше времени для образования артериальных бляшек, что и вызывает проблемы. Риск инфаркта у восьмидесятипятилетнего мужчины в двадцать пять раз больше, чем у сорокапятилетнего.

Большая продолжительность жизни не сама по себе вызывает ИБС, но сочетание большей продолжительности и неправильного образа жизни увеличивает риск развития коронарной болезни сердца. Современный образ жизни создал минное поле факторов риска ИБС. Освободившись от гнета инфекционных заболеваний, слишком многие из нас заполняют свои дополнительные годы жизни курением, перееданием и отговорками, чтобы избегать физических нагрузок.

Битва за здоровье ваших артерий: генезис ибс

Прежде чем мы рассмотрим факторы риска ишемической болезни сердца, обратим внимание на артерии и механизмы, с помощью которых образуются бляшки. Процесс начинается с повреждения эндотелия, гладкого, похожего на кафельное покрытие слоя особых клеток, выстилающих внутренние стенки кровеносных сосудов, по которым кровь перетекает к органам. Больше чем просто герметичное уплотнение для сохранения крови внутри артерии, прокладка из эндотелия биологически активна, производит химические вещества, которые не дают крови свертываться на ее поверхности. Кроме того, эндотелий выступает в качестве барьера для предотвращения попадания токсичных веществ через стенку кровеносного сосуда.

Многие из факторов риска ИБС инициируют и ускоряют болезнь, повреждая эндотелий. Курение и загрязнение воздуха повышают уровень окиси углерода и других токсичных химических веществ в крови, инициируя химические реакции, которые вредны для эндотелия и вызывают его повреждения. Высокое кровяное давление служит причиной того, что кровь действует как таран, пробивая и разрушая эндотелий.

В последние годы ученые признали, что воспаление также наносит вред эндотелиальным клеткам и способствует образованию бляшек. Английский термин «воспаление» происходит от латинского выражения «поставить на огонь». Воспаление – это не всегда плохо, оно на самом деле представляет нормальную реакцию организма на травмы и инфекции и в определенной обстановке восстанавливает здоровье. Но когда воспаление возникает внутри кровеносных сосудов, оно может инициировать образование бляшек.

Независимо от источника травмы, если эндотелий поврежден, холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) может пробить его защиту и войти через артериальную стенку. Когда молекулы ЛПНП окисляются, то есть когда они взаимодействуют с кислородом крови, они становятся особенно опасными. Когда оксидированный ЛПНП прокладывает себе путь мимо поврежденного эндотелия и входит в стенку артерии, организм неверно истолковывает это событие и отвечает как на инфекцию, отправляя белые кровяные клетки, называемые макрофагами, в эту область. Макрофаги начинают поглощать оксидированный ЛПНП, что усиливает воспалительную реакцию и вызывает дальнейшие повреждения эндотелиальной оболочки. Цикл продолжается, и со временем белые клетки крови, холестерин и воспалительные белки вместе взятые образуют крупные бляшки на артериальной стенке.

Если разорвать этот цикл, удалив источники воспаления и повреждения эндотелия, можно заживить артерию, и для того, чтобы это произошло, у нас имеются инструменты. Статины помогают снизить концентрацию ЛПНП, и к тому они же подавляют воспаление. Лечение высокого кровяного давления предотвращает дальнейшее повреждение эндотелия. Отказ от курения снижает уровень окиси углерода и других вредных химических веществ в крови, предотвращая повреждения эндотелия этими вредными веществами.

Битва за здоровье ваших артерий начинается в молодом возрасте. Бляшки, образующиеся на стенках коронарных артерий на протяжении многих лет, изначально не проявляются никакими признаками или симптомами, сигнализирующими об их присутствии. Люди редко страдают от инфарктов в двадцатилетнем или тридцатилетнем возрасте, хотя бляшки у них уже имеются. Вскрытие молодых солдат, погибших во время корейской и вьетнамской войн, показало у них раннее бляшкообразование во многих артериях. Аналогичные исследования врачей Кливлендской клиники показали наличие бляшек в коронарных артериях у молодых жертв, пострадавших от травм в возрасте 30 лет, у более половины из них были умеренные атеросклеротические бляшки в коронарных артериях.

Означает ли это, что мы должны продолжать искать эти ранние бляшки у молодых людей? Наверное, нет. Обнаружить коронарные бляшки в их молчаливой фазе очень нелегко. Некоторые врачи пропагандируют тест, известный как сканирование кальция, чтобы попытаться обнаружить раннее развитие ИБС, но в этой процедуре есть много минусов (таких, как радиационное воздействие и ложноположительные результаты), и мы его не рекомендуем. Вместо этого мы считаем, что лучший подход для сбора разведывательной информации – это скрининг пациентов на факторы риска, которые вызывают ИБС, а затем агрессивное лечение этих факторов риска для предотвращения развития или прогрессирования заболевания.

Сердце. Справочник кардиопациента

Примечания:

++++ Неопровержимые доказательства.

+++ Убедительные доказательства.

++ Умеренные доказательства.

+ Слабые доказательства.

* Сахарный диабет 2-го типа у многих пациентов можно вылечить с помощью изменения образа жизни.


Обратите внимание, что многие из наиболее важных факторов риска ишемической болезни сердца являются изменяемыми, то есть находятся под вашим контролем. Некоторые современные исследования показывают, что до 90 % случаев ИБС может быть предотвращено путем устранения этих поддающихся лечению факторов риска! Наиболее важными модифицируемыми факторами риска являются повышенный уровень холестерина, высокое кровяное давление, курение, сахарный диабет, абдоминальное ожирение и отсутствие регулярной физической активности.

Факторы риска, которые вы знаете

Холестерин

Мы подробно рассмотрим проблему высокого уровня холестерина и его лечения в главе 3. Хотя с научной точки зрения суть этого сложна, основной посыл ясен: сочетание диеты и лекарств может снизить высокое содержание холестерина почти у всех, кого это касается. Однако, несмотря на то что доступен широкий спектр эффективных средств и способов лечения, мы все еще видим много пациентов с первым инфарктом, которые не знали, что у них повышенный уровень холестерина. Некоторые из этих людей имели явный семейный анамнез преждевременной ИБС и все же решили отказаться от анализа крови на холестерин. Мы не можем не подчеркнуть: вы просто обязаны знать свой уровень холестерина.

Каждый взрослый должен пройти тест на холестерин (липидную панель) в 20 лет. Если этот первоначальный анализ крови показывает нормальный уровень холестерина, его следует повторять каждые пять – десять лет, потому что холестерин имеет тенденцию к росту с возрастом. Не делайте ошибки, полагая, что уровень холестерина в возрасте двадцати пяти гарантирован вам до 50 лет. В то же время мы не согласны с теми педиатрами, которые выступают за скрининг холестерина у всех детей. Мы предпочитаем избирательный и вдумчивый подход, тестировать детей нужно, только если они страдают ожирением или имеют выраженный семейный анамнез ранней ИБС. Обнаружение высокого уровня холестерина у ребенка или молодого человека не обязательно требует лекарственной терапии, но оно всегда должно служить предупредительным сигналом, взывающим к существенному изменению образа жизни. Достижение нормального уровня холестерина значительно снижает вероятность первого сердечного приступа или инсульта.

Когда мы обсуждаем холестерин с нашими пациентами, мы ориентируемся на уровень «плохого» холестерина. Как вы узнаете в главе 3, чем ниже уровень ЛПНП, тем ниже риск инфаркта и инсульта. Нет порога ЛПНП или значения, которое слишком мало: как говорится в старой пословице, вы никогда не можете быть слишком богатым или слишком худым, вы никогда не можете иметь слишком низкий ЛПНП. Мы также измеряем ЛПВП, который обратно пропорционально связан с риском ИБС, – то есть чем выше ваш ЛПВП, тем ниже риск сердечных заболеваний. Однако зависимость между ИБС и низким уровнем ЛПВП не так сильна, как зависимость от высокого уровня ЛПНП.

Наконец, оказалось, что триглицериды слабо связаны с повышенным риском развития ИБС, но эта зависимость спорна, потому что люди с высоким уровнем триглицеридов также имеют тенденцию к низкому уровню ЛПВП, поэтому трудно доказать, что уровень триглицеридов является фактическим виновником. Из-за более слабых доказательств взаимозависимости ИБС с ЛПВП и триглицеридами эти липиды считаются вторичными, а не первичными мишенями для лечения.

Некоторые врачи в плановом порядке назначают дополнительные анализы на холестерин, измеряющие уровень аполипопротеина B (так же называемого ApoB), белка, связанного с ЛПНП, и аполипопротеина А (или АПД), белка, связанного с ЛПВП. В то время как некоторые полагают, что эти анализы помогают определить риск развития ИБС, мы не находим их особенно полезными для большинства людей.

Точно так же стали очень популярны модные анализы, которые измеряют размеры частиц ЛПНП, но они дороги и не много информации добавляют к картине факторов риска.

Если вы знаете свой уровень ЛПНП, ЛПВП и общий уровень холестерина, у вас есть большая часть информации, необходимой вам, чтобы точно оценить риск ИБС и отслеживать прогресс лечения

Высокое кровяное давление

Высокое артериальное давление (гипертензия) – мощный и модифицируемый фактор риска развития ИБС. Мы делим гипертензию на две категории: первичную и вторичную. Более 90 % пациентов имеют первичную гипертензию, и это означает, что мы не можем определить специфическую медицинскую причину повышенного артериального давления. В начале ХХ в. врачи считали нормой рост кровяного давления с возрастом, но теперь мы знаем, что они ошибались. Гипертензия не является неотъемлемой составляющей старения, и она может оказаться смертельно опасной.

Вторичная гипертензия приходится лишь на 5—10 % случаев, но это очень важно, потому что у этих больных повышенное кровяное давление вызвано какими-то другими медицинскими расстройствами. Лечение основного заболевания может вернуть артериальное давление к норме. Определенный гормональный дисбаланс может вызывать вторичную гипертензию, но чаще всего виновником бывают проблемы с почками. Когда атеросклеротические бляшки сужают почечные артерии, уменьшая приток крови к почкам, эти органы пытаются противодействовать этому путем выброса гормона, который вызывает сжатие кровеносных сосудов и, таким образом, повышение артериального давления. В случаях блокирования почечных артерий стентирование или хирургическое вмешательство может значительно снизить кровяное давление. Редко бывает, что не в порядке сами почки, а не их артерии; в таких случаях необходимо хирургическое удаление пораженной почки для регулирования артериального давления.

Если у вас высокое давление, нужно ли вам беспокоиться, что оно может быть вызвано болезнью почек или редким гормональным дисбалансом? Наверное, нет. Но если у вас давление очень высокое, а многочисленные лекарства не в состоянии контролировать его, вы со своим врачом должны принимать во внимание анализы крови и сканограммы с тем, чтобы продолжить поиск причины.

Что такое нормальное кровяное давление? На протяжении многих лет врачи учили, что давление ниже 160/90 мм рт. ст. вполне приемлемо. Однако тщательные рандомизированные клинические испытания показали, что этот порог слишком высок, поэтому врачи приняли за границу нормального давления 140/90. Увы, они снова были не правы, поскольку новые данные указывают, что 140/90 все еще слишком высокое давление, оставляющее людей с повышенным риском инфаркта и инсульта.

Для установления истины ученые изучали слои населения без развитой промышленности, где питание было с низким содержанием соли и, прежде всего, вегетарианским, а люди всегда были физически активными и не страдали ожирением. У большинства из этих людей артериальное давление было менее 120/80, которое остается нашим «нормальным» значением и по сей день. Если ваше давление колеблется между 120/80 и 140/90, вы считаетесь гипертоником.

Хотя вам, вероятно, не нужно начинать принимать лекарства, снижающие давление, вы должны снизить потребление соли, придерживаться специальной диеты (ДПГ – диета против гипертонии; см. главу 5) и похудеть. С помощью этих шагов артериальное давление можно привести к норме.

Число людей с гипертонией в развитых странах колеблется и резко увеличивается по мере старения населения. По данным Американской кардиологической ассоциации, более 76 миллионов американцев имеют высокое кровяное давление. Уровень гипертонии достигает 50 % лиц в возрасте от 55 до 64 лет, и этот показатель поднимается более чем до 70 % в возрасте семидесяти пяти.

Заболеваемость гипертонией существенно выше в определенных подгруппах, особенно у больных диабетом, что указывает на необходимость соблюдения большей бдительности. Гипертензия проникла даже в наши школы, где у детей с ожирением развивается высокое давление с вызывающей тревогу скоростью.

Ключевая задача для уменьшения потерь от гипертонии – ее раннее обнаружение. Подобно высокому уровню холестерина, гипертензия, как правило, не проявляется никакими симптомами до тех пор, пока не вызывает главную проблему, такую как инфаркт или инсульт. Вы должны знать свое давление и убедиться, что каждый член вашей семьи измеряет свое кровяное давление. У нас отличные лекарственные средства и стратегии для лечения высокого давления, но мы менее эффективны в том, чтобы компенсировать ущерб, который оно может вызвать.

В то время как взаимозависимость между давлением и риском инфаркта сильна, связь между высоким давлением и риском инсульта еще более существенна. В обоих случаях систолическое давление (верхняя цифра) оказывает наибольшее влияние на такой риск. Высококачественные рандомизированные исследования показывают, что снижение систолического артериального давления на 5 единиц может снизить вероятность инфаркта на 15–20 %, а инсульта – на 25–30 %. Сегодняшние нормы предполагают артериальное давление менее 140/90 для большинства пациентов и менее 130/80 для диабетиков. Однако точные целевые уровни систолического артериального давления по-прежнему остаются противоречивыми, поскольку многие исследования не показывают пользу от снижения артериального давления значительно ниже 140/90. В отличие от холестерина ЛПНП, где не существует нижнего порога пользы (чем меньше, тем лучше), снижение артериального давления имеет определенный диапазон, в рамках которого находятся полезные значения. В самом деле, слишком низкое кровяное давление может реально повредить некоторым пациентам. Страх осложнений, связанных с низким давлением, может быть объяснением вывода о том, что врачи часто недостаточно настойчивы, часто неприемлемо толерантны к высоким уровням артериального давления.

Диабет

Diabetes mellitus, сахарный диабет (сахарное мочеизнурение), является важным потенциально модифицируемым фактором риска развития ИБС, и уменьшить влияние диабета на болезни сердца не всегда просто.

Всем тканям организма инсулин необходим для метаболизма сахара (глюкозы). При диабете 1-го типа (ранее известном как ювенальный диабет), на долю которого приходится около 10 % случаев, специализированные клетки поджелудочной железы не вырабатывают достаточное количество инсулина. Это приводит к резкому повышению уровня глюкозы в крови, что может быть смертельным, если не диагностируется и не лечится незамедлительно. Хотя люди с гораздо более общей формой, известной как сахарный диабет 2-го типа (ранее называемый диабетом взрослых), имеют повышенный уровень сахара в крови, их проблемой не является недостаточная выработка инсулина. Скорее, их проблема – резистентность к инсулину; поджелудочная железа вырабатывает достаточно инсулина, но ткани организма не реагируют должным образом, позволяя сахару встраиваться в кровоток. Хотя поджелудочная железа первоначально это компенсирует, вырабатывая больше инсулина, в конечном счете уровень сахара в крови возрастает. Сегодняшняя эпидемия ожирения в Соединенных Штатах и других развитых странах произвела соответственно взрыв диабета 2-го типа.

Больные с резистентностью к инсулину, которые еще не исчерпали способность своей поджелудочной железы реагировать (посредством выработки большего количества инсулина), считаются предиабетиками. Удивительно, но если причины резистентности к инсулину – ожирение и малоподвижный образ жизни – были диагностированы и исправлены достаточно рано, полномасштабный диабет можно пред отвратить. В одном из исследований программа интенсивного похудения и повышения физической активности приводила к снижению заболеваемости сахарным диабетом 2-го типа более чем на две трети, в то время как лекарство метформин снижало заболеваемость диабетом лишь у одной трети больных. Чем раньше начать худеть, тем больше вероятность, что эта стратегия предотвратит развитие сахарного диабета 2-го типа.

Даже у пациентов, у которых уже есть эта болезнь, потеря веса ведет к лучшему контролю уровня глюкозы в крови и может дать им возможность уменьшить количество необходимых лекарств и устранить необходимость инъекций инсулина. В случае ранней диагностики уравнение для профилактики диабета 2-го типа следующее:


потеря веса = профилактике диабета.


Диабет влияет почти на каждый орган тела, начиная с почек, кончая глазами и сердцем. У больных любым типом диабета гораздо больше вероятность развития коронарной болезни сердца, чем у тех, кто не болен диабетом.

Увеличение риска ИБС у больных сахарным диабетом зависит от продолжительности диабета (чем дольше, тем хуже), а большинство исследований показывают, что давно болеющие диабетики сталкиваются с ИБС почти в два раза чаще. Инфаркт или инсульт является причиной смерти примерно 65 % больных диабетом.

ЖЕЛУДОЧНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ МОЖЕТ ОБРАТИТЬ ДИАБЕТ ВСПЯТЬ

Доказано, что желудочное шунтирование является причиной существенной потери веса очень тучных людей.

Сейчас Международная федерация диабета является сторонником такой терапии для некоторых случаев ожирения в сочетании с сахарным диабетом. Когда тучные больные сахарным диабетом подвергаются шунтированию желудка, сахар в крови часто начинает падать в течение нескольких часов или дней после операции, задолго до начала фактической потери веса. В некоторых случаях пациентам, которым требовалось 100 единиц инсулина в сутки, на момент выписки из больницы инсулин не требуется вообще. Хотя точный механизм такой быстрой перемены к лучшему не вполне ясен, похоже, он обусловлен изменениями в крови уровня определенных химических веществ, производимых кишечником. Такая терапия перспективна, но врачи рекомендуют осторожность, оказывая предпочтение потере веса посредством изменения образа жизни в качестве первого шага в попытке обратить диабет 2-го типа вспять.

Как диабет вызывает или ускоряет ИБС? Мы еще не до конца понимаем конкретные механизмы, но определили несколько факторов, которые играют важную роль. Пациенты с сахарным диабетом, как правило, имеют более низкие уровни ЛПВП и высокий уровень триглицеридов, чем не болеющие диабетом. Кроме того, как мы обсудили выше, между диабетом и гипертензией существует очень сильная связь. Диабетики также имеют повышенные уровни в крови маркеров воспаления, что предполагает важную роль воспаления в ИБС.

Естественно было бы предположить, что хороший контроль уровня сахара в крови снижает риск ИБС у больных диабетом, но оказывается, что это лишь малая часть ответа. Мы оцениваем долгосрочный контроль уровня сахара в крови с помощью анализа крови, называемого HbA1c (обычно называемого A1c), который позволяет определить, сколько гемоглобина крови необратимо соединено с молекулами глюкозы. Нормальный уровень HbA1c – менее 6 %, а диабет обычно определяется, если этот уровень превышает 6,5 %. Существует умеренная связь между уровнем HbA1c и риском развития ишемической болезни сердца, но она не так сильна, как зависимость от других обычных факторов риска, таких как холестерин ЛПНП или высокое давление. Снижение уровня сахара крови лишь незначительно снижает риск ИБС. Но хороший контроль глюкозы все же очень важен, потому что снижает риск возникновения других осложнений диабета, таких как почечная недостаточность, повреждение нервов и слепота.

Если контроль сахара в крови не является ключевым для профилактики ИБС у больных диабетом, каковы же наиболее эффективные стратегии? Высококачественные испытания показывают, что контроль артериального давления имеет огромное влияние на темпы развития ИБС у больных диабетом.

Фактически национальные руководящие материалы по лечению гипертонии устанавливают более агрессивные нормы уровня артериального давления у больных диабетом (130/80) по сравнению с теми, кто диабетом не болеет (140/90). Применение статинов для снижения холестерина ЛПНП также приносит значительную пользу диабетикам, даже когда они имеют нормальный уровень ЛПНП.

Поэтому многие практические врачи считают, что все пациенты с сахарным диабетом, независимо от уровня холестерина, должны принимать статины.

Несмотря на все наши знания и соответствующие цели лечения, исследование за исследованием показывают, что большинство диабетиков не достигает оптимального уровня холестерина, артериального давления и уровня глюкозы. Знайте свои нормы и тесно сотрудничайте с вашим врачом, чтобы достичь этих целей. Для большинства людей с сахарным диабетом вот разумные нормы:


Холестерин ЛПНП 100 мг/дл или менее

Артериальное давление Ниже 130/80

A1c 7,0–7,5 % или ниже

Курение

Несмотря на более чем пятьдесят лет предупреждений, курение остается удручающе распространенной причиной ИБС. Не совершайте ошибки: люди, которые курят, удваивают риск развития у них ишемической болезни сердца и сокращают продолжительность своей жизни в среднем на восемь – одиннадцать лет. Курение производит «дозозависимый» эффект: чем больше сигарет вы выкуриваете и чем больше лет вы курите, тем выше ваш риск.

Курение вызывает болезни сердца посредством множества механизмов, но самый важный фактор, по-видимому, будет повреждения эндотелия, который выстилает внутри наши артерии. Помните, эндотелиальные клетки защищают от попадания холестерина в стенки сосудов. Угарный газ и другие химические вещества в табачном дыме повреждают эндотелий, разрушая барьер и давая возможность бляшкообразующим окисленным ЛПНП проникнуть в артерии. Воздействие табака настолько мощно, что даже пассивное курение живущих или работающих рядом с курильщиками повышает риск развития ИБС. И не обманывайте себя, думая, что бездымный табак представляет собой безопасную альтернативу, он тоже увеличивает риск ишемической болезни сердца.

Несмотря на хорошо известный риск, 50 миллионов взрослых американцев (21 % населения) продолжают курить. Эта огорчительная статистика фактически представляет собой прогресс. Число курильщиков резко возросло во время и сразу после Второй мировой войны, достигнув пика в 42 % населения в 1965 г. Мы снизили процент курильщиков в два раза, но нам еще предстоит долгий путь.

Люди продолжают курить, несмотря на многочисленные предупреждения о вреде для здоровья и графические изображения того, что может сделать курение, потому что никотин вызывает привыкание. В течение нескольких секунд с момента затяжки сигаретой никотин достигает мозга курильщика, вызывая целый каскад химических реакций, которые производят ощущение расслабленности и эйфории.

Эксперты по наркомании относят зависимость от никотина к тому же классу, что и зависимость от запрещенных наркотиков, таких как кокаин и героин. Как и с этими наркотиками, табакозависимость имеет экономические последствия, а это означает, что на продаже табака делают деньги. Следовательно, табачные компании имеют богатый опыт манипулирования содержанием никотина в сигаретах, чтобы поощрять и поддерживать табакозависимость.

Мы видим мощный и трагический эффект зависимости от табакокурения в нашей повседневной практике. Почти каждый кардиолог имеет некоторые версии этого мучительного обмена вопросами и ответами при опросе пациента на следующий день после инфаркта.


Врач. Вы курите?

Больной. Нет.

Врач. Вы когда-нибудь курили?

Больной. Да.

Врач. Когда вы бросили курить?

Больной. Вчера вечером.


С сокрушительной болью и ужасом инфаркта, еще свежего в его памяти, пациент решает бросить курить, убедив себя, что он больше не курильщик. Но во многих случаях ситуация не изменится в ближайшее время после выписки из больницы. Мы осматриваем многих пациентов, которые возобновили курение вскоре после возвращения домой из больницы, даже после перенесенного инфаркта или операции на сердце. Вы можете ожидать, что те, кто только что испытал дискомфорт и стресс от операции на открытом сердце, испугается, и сама идея возобновления курения его устрашит. К сожалению, власть привычки толкает человека прикурить «последнюю» сигарету. Мы делаем все возможное, чтобы помочь им понять, что ставки высоки, в то время как польза отказа от курения реальна и достигается быстро.

Повреждения сердца, вызванные курением, не обязательно неизменные. Примечательно, что риск развития ишемической болезни сердца у курящих быстро снижается, как только пациент прекращает курить. Около половины избыточного риска ИБС исчезает в течение одного года после отказа от курения, и этот риск продолжает падать со временем; после десяти лет воздержания от табака риск ИБС у экс-курильщика практически идентичен риску того, кто никогда не курил. Однако, как скажет вам любой бывший (или пытающийся стать бывшим) курильщик, бросить курить очень трудно.

Как сказал Марк Твен: «Бросить курить легко. Я делал это сотни раз».

Сегодня курильщик имеет больше доступных опций себе в помощь, чем было у Твена. Хотя мы признаем, что все люди разные, и нет единой стратегии, которая сработает для всех, одна стратегия почти всегда обречена на провал: решение постепенно сокращать число сигарет. Исследования показывают, что почти все курильщики могут относительно легко уменьшить количество потребляемых ими сигарет, и на первый взгляд такой вывод звучит многообещающе. Однако при измерении концентрации продуктов распада никотина в моче ученые обнаружили, что они фактически остаются неизменными у пациентов даже по мере того, как они сокращают употребление сигарет.

Как же это может быть? Ответ на этот вопрос был получен, когда исследователи поняли, что курильщики, которые сокращают число выкуриваемых сигарет, на самом деле стараются извлечь из каждой выкуренной ими сигареты как можно больше: они вдыхают глубже, задерживают дым в легких дольше и докуривают каждую сигарету до самого конца, неосознанно увеличивая до предела потребление никотина из каждой сигареты.

Многие нуждаются в небольшой фармакологической помощи, чтобы бросить курить, и мы думаем, что это просто прекрасно. Никотинзаместительная терапия с использованием жевательной резинки или накожных пластырей значительно повышает ваши шансы бросить курить. Как только вы прекратите курить, постепенно сократить потребление никотиновой жевательной резинки и пластырей обычно бывает не слишком сложно. Новый препарат под названием варениклин (Chantix) также помогает некоторым пациентам. С помощью химического эффекта, похожего на действие никотина, варениклин снижает тягу к сигаретам. Исследования подтверждают его эффективность в помощи мотивированным пациентам бросить курить. Однако этот препарат является спорным, поскольку вызывает у некоторых пациентов серьезные психологические побочные эффекты, в том числе беспокойство, гнев и мысли о самоубийстве. Антидепрессант бупропион (Zyban), рекламируемый как лекарство для прекращения тяги к курению, также помогает некоторым пациентам бросить курить. Однако бупропион может повышать давление, а также вызвать изменения в поведении, редко и судороги. Независимо от того, используете вы или не используете эти препараты или методы лечения, чтобы помочь себе бросить курить, важно, что вы не оставляете этих попыток. Успешно бросившие курить обычно сообщают о многих неудачных попытках, предпринятых до достижения долгосрочного успеха.

Ожирение и его друзья: метаболический синдром

В то время как ежедневные новости предупреждают, что ожирение (особенно абдоминальное ожирение) наиболее важный модифицируемый фактор риска развития ИБС, реальная угроза, вероятно, происходит от плохой компании, которую поддерживает ожирение. У людей с абдоминальным ожирением часто развивается целое созвездие факторов риска, которые включают в себя повышенное кровяное давление, низкий уровень холестерина ЛПВП, повышенный уровень триглицеридов, диабет, увеличение окружности талии. Если у человека есть три или более из этих факторов риска, считается, что у него или у нее имеется метаболический синдром. Это спорный вопрос среди врачей, ведь некоторые специалисты утверждают, что это не более чем скопление отдельных факторов риска. Другие доктора утверждают, что эти факторы синергитичны в своем влиянии на развитие ишемической болезни сердца, и это означает, что их комбинация представляет еще большую угрозу для пациента, чем сумма отдельных факторов.

Почему увеличение окружности талии является критерием метаболического синдрома? Разве не все жиры одинаково плохие? Когда дело доходит до ожирения, большинство научных данных говорят о различиях в рисках для здоровья для пациентов с формой тела в виде яблока и груши. Люди, у которых лишний жир вокруг живота (форма яблока), подвергаются большему риску развития сердечных заболеваний, чем люди с большими ягодицами и бедрами (груши). Хотя некоторые новые исследования ставят под сомнение это различие, утверждая, что все жиры в организме, независимо от того, где они располагаются, одинаково опасны, мы считаем, что такое различие существует. Жировые клетки, которые накапливаются на животе, метаболически более активны, чем жир в других частях тела, и вызывают резистентность к инсулину (признак диабета 2-го типа) и вырабатывают вещества, усиливающие воспаление. Это объясняет, почему у женщин с большими бедрами (форма груши), но с не очень широкой талией вероятность развития ИБС не столь велика, как у женщин с формой фигуры в виде яблока. Мужчины, к своему несчастью, как правило, имеют тенденцию к набору жира на животе, что в большей мере связано с развитием ИБС.

Если вы носите лишние килограммы, независимо от того, где они располагаются, мы призываем вас следовать разумному плану снижения веса. Большинство причудливых диет не работает в долгосрочной перспективе. Программа умеренного ограничения калорий в сочетании с физическими упражнениями остается лучшей стратегией для устойчивой потери веса.

Возраст

Хотя вы в состоянии изменить основные классические факторы риска ИБС, вы не можете повернуть время вспять и изменить свой возраст. Заболеваемость ишемической болезнью сердца с возрастом возрастает. Как мы отмечали ранее, инфаркты редко встречаются у мужчин моложе 35 лет или у женщин моложе сорока пяти. Для обоих полов риск сердечных заболеваний резко увеличивается с возрастом, но женщины имеют более низкий общий риск сердечных заболеваний, чем мужчины, но только до наступления менопаузы, после которой они медленно догоняют мужчин. Вам не нужен анализ крови или последнее сканирование для оценки этого фактора риска. Сохраняйте здоровье своего сердца в любом возрасте и будьте особенно бдительны, когда достигнете среднего возраста.

Семейный анамнез

Семейный анамнез остается одним из наиболее важных немодифицируемых факторов для оценки вашего риска развития коронарной болезни сердца. Если у одного из ваших родителей, брата или сестры развивается ИБС в возрасте до 55 лет, риск развития ИБС у вас увеличивается в полтора-два раза. Этот повышенный риск, связанный с семейным анамнезом, не зависит от других факторов риска, таких как курение, диабет, повышенный уровень холестерина или гипертония.

Точная связь между семейным анамнезом и ИБС является предметом интенсивных научных исследований. Не существует единого «гена болезни сердца», хотя многие гены вносят свой вклад в ее развитие. Если у вас отягощенный семейный анамнез ИБС, держите ситуацию под контролем, так как когда-нибудь у нас будет генетический тест, который позволит обнаруживать гены, способствующие ИБС.

Наш совет для людей с отягощенным семейным анамнезом сердечных заболеваний всегда один: делайте все возможное, чтобы уменьшить факторы риска, которые вы в состоянии изменить. Мы рекомендуем более активное профилактическое лечение пациентам с сильным семейным анамнезом, например благосклонное к использованию статинов у больных, которых в противном случае могли бы счесть пограничными кандидатами на лечение для снижения холестерина. При надлежащем отношении семейный анамнез сердечных болезней – это не смертельный приговор. Хотя, возможно, вы ничего не сможете сделать с рыжими волосами и веснушками, которые унаследовали от родных со стороны отца, но вполне сумеете значительно изменить в лучшую сторону прогноз здоровья вашего сердца.

Знакомые все лица: факторы риска, о которых вы можете не знать

Ревматоидный артрит и ишемическая болезнь сердца

Мы знаем, что воспаление способствует образованию блокирующих артерии бляшек. Поэтому нас не удивляет, что ученые установили связь между различными воспалительными заболеваниями и ишемической болезнью сердца, в том числе ревматоидным артритом, псориазом, воспалительными заболеваниями кишечника, определенными мышечными расстройствами и системной красной волчанкой. Из них у нас имеются веские доказательства, подтверждающие и разъясняющие связь между ревматоидным артритом и ишемической болезнью сердца.

Ревматоидный артрит развивается, когда организм совершает ошибку, и его иммунная система атакует суставы и окружающие их ткани, вызывая воспаление, боль и ограниченную подвижность. Это заболевание обычно поражает людей в возрасте за сорок, и женщины страдают им чаще, чем мужчины. Более миллиона американцев в настоящее время страдают от ревматоидного артрита. Хотя эти пациенты и их врачи сосредоточены на сложном медикаментозном лечении их болезненных суставов, они не должны забывать и про сердце.

Подобно Салли Робинсон, с которой вы познакомились в этой главе ранее, люди с ревматоидным артритом сталкиваются с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе инсультов и инфарктов. Хотя ученые привыкли считать, что этот риск проявляется только после нескольких лет борьбы с болезнью, новые исследования показывают, что увеличение частоты сердечных и сердечно-сосудистых проблем возникает рано: риск инфаркта повышается на 50 % в течение одного года после постановки диагноза ревматоидного артрита. Поскольку ревматоидный артрит развивается у людей в 40 с небольшим лет, начать настороженно относиться к сердцу следует как можно раньше.

Как ревматоидный артрит и другие воспалительные состояния влияют на здоровье сердца? Мы не знаем точных механизмов, но связь между воспалением и повреждением сосудов сильна. Воспаление, связанное с ревматоидным артритом, вызывает высвобождение белков и активированных клеток в кровь, это может привести к повреждению внутренних стенок артерий и вносить свой вклад в образование бляшек.

Что человек с ревматоидным артритом должен делать со своим сердцем?

У нас есть два конкретных шага: управляйте другими своими кардиологическими факторами риска и проявляйте бдительность по поводу любых показателей потенциальных проблем с сердцем. Исследователи из Университета Джонса Хопкинса полагают, что повышенный риск сердечных проблем больше всего у тех пациентов, у которых имеются как ревматоидный артрит, так и традиционные факторы риска. Не позволяйте себе набирать вес. Отставьте подальше от себя солонку. Не курите. Принимайте прописанные вам статины. Попросите у своего физиотерапевта программу физических упражнений, совместимых с состоянием ваших суставов и сердца.

И если у вас развиваются симптомы, которые могут быть соотнесены с состоянием вашего сердца, – боль в груди, плече, в шее или спине, одышка, новое состояние усталости, – не думайте, что это из-за вашего артрита.

Чистите зубы

Стоматологи (и родители) напоминают нам, что чистить зубы щеткой и зубной нитью нужно по крайней мере два раза в день. Чистый рот – здоровый рот. Если вы заботитесь о своих зубах, вы можете избежать пронзительного воя стоматологической бормашины. Но если прислушиваетесь к своему стоматологу, получите дополнительное преимущество – хорошая гигиена полости рта также поможет избежать вам нашей лаборатории катетеризации сердца и операционной.

Большое обсервационное исследование показывает, что воспаление и инфекции десен повышают риск развития ишемической болезни сердца на 20–40 %. Около 25 % американцев имеют какие-то заболевания пародонта (десен), в то время как 1 %, или 3 миллиона человек, имеют сильное воспаление и инфекции десен. Как и с большинством факторов риска сердечных заболеваний, чем сильнее болезни десен, тем хуже это для сердца. В одном из широко разрекламированных обсервационных исследований у людей, которые редко или никогда не чистили зубов, риск инфаркта или других серьезных сердечных заболеваний повышается на 70 % за период в восемь лет. Мы подозреваем, что у них также имеется неприятный запах изо рта.

Как и ревматоидный артрит, воспалительный процесс является вероятной связью между заболеваниями десен и поражениями артерий. Заболевания десен являются наиболее распространенным в мире хроническим воспалительным процессом. В одном интересном исследовании с помощью позитронно-эмиссионной томографии для обнаружения воспаления гарвардские исследователи обнаружили, что, когда рот «засветился» при сканировании, сонные артерии на шее также были затронуты, что говорит о воспалительном процессе, проходящем одновременно в обеих частях тела. Исследования также демонстрируют, что люди с болезнями периодонта имеют повышенный уровень в крови С-реактивного белка, показателя воспаления, связанного с ишемической болезнью сердца. Возможно, как следствие воспаления, у пациентов с заболеваниями десен были отмечены другие неблагоприятные сердечные характеристики, в том числе аномальные функции артерий и повышенная свертываемость крови.

В дополнение к увеличению воспаления заболевания пародонта, как правило, имеют тенденцию сочетаться с другими обычными факторами риска. Люди с плохой гигиеной полости рта часто курят, едят нездоровую пищу и избегают физических упражнений. У таких пациентов проблемы с деснами являются только одним «цветком» из «букета» причин, вызывающих сердечный приступ. Конечно, отказ от подобных неблагоприятных привычек улучшает здоровье сердца. Но сможете ли вы помочь своим артериям просто улучшением гигиены своей полости рта?

В предварительном отчете, опубликованном в «Медицинском журнале Новой Англии», ответ на этот вопрос «да». В этом исследовании 120 пациентов с пародонтитом были рандомизированы на получение либо стандартного, либо интенсивного ухода за деснами. Пациенты в обеих группах закончили шестимесячный эксперимент с лучшей гигиеной ротовой полости и понижением воспаления в их организмах, но только те, кто получал интенсивный уход, пользовались дополнительным преимуществом улучшенной работы кровеносных сосудов.

Вывод этого исследования интригующий: лечение заболеваний десен может оказать положительное влияние на ваши артерии.

Тем не менее некоторые ученые утверждают, что мы не получили здесь устойчивой причинно-следственной связи. Для доказательства причинно-следственной связи потребуется исследование, где мы произвольно выберем людей, которые будут два раза в день чистить зубы щеткой и зубной нитью либо оставаться без гигиены и ухода за полостью рта год или более. Мы не думаем, что найдем слишком много людей, которые будут гореть желанием участвовать в таком исследовании, которое также поднимает серьезные этические вопросы. На основе данных, которые мы имеем сейчас, мы считаем, что доказательства достаточно убедительны, чтобы следовать рекомендациям Американской кардиологической ассоциации: не курить, правильно питаться и чистить зубы. И пока вы в ванной, не забывайте о зубной нити!

Задержите дыхание: загрязнение воздуха и ваше сердце

Ученые впервые признали риск для здоровья, связанный с загрязнением воздуха, в 1930-х гг. Выхлопные газы, производимые автомобилями и заводами, содержат сотни потенциально вредных веществ. Большинство людей опасается, что загрязнение воздуха повредит их легким, но оказывается, что и их сердце также подвергается повышенному риску.

В результате сгорания органического топлива от транспорта, промышленности и производства электроэнергии в воздух выбрасываются частицы различных размеров. Наименьшие среди них – крошечные, невидимые частицы диаметром менее 2,5 микрона, что значительно меньше толщины человеческого волоса, по-видимому, представляют риск сердечно-сосудистых заболеваний. Обсервационные исследования показали связь между высокой концентрацией этих частиц и неблагоприятными сердечно-сосудистыми изменениями.

РАЗВЕ ПОХОД К СТОМАТОЛОГУ СОДЕРЖИТ РИСК ДЛЯ ВАШЕГО СЕРДЦА?

Большинство из нас не любит ходить к дантисту, и недавний отчет, опубликованный в «Анналах медицины внутренних болезней», утверждает, что инвазивные методы лечения заболеваний десен фактически увеличивают риск инфаркта и инсульта. Проанализировав медицинские карточки 32 тысяч пациентов Федеральной системы медицинской помощи неимущим (в США), исследователи выявили слабую связь между сердечно-сосудистыми нарушениями и стоматологическими процедурами в предыдущие четыре недели. Они предположили, что эту связь можно объяснить временным воспалением, связанным со стоматологическими процедурами. Предыдущие исследования подтверждают, что стоматологические процедуры приводят к кратковременной воспалительной реакции. В теории эта реакция может вызвать крошечное, краткое увеличение риска сердечно-сосудистых проблем. Но долгосрочные выгоды от хорошей гигиены полости рта значительно перевешивают этот краткосрочный негативный эффект.

Может связать стоматологические процедуры с проблемами с сердцем и обычная практика остановки боли аспирином до любых стоматологических процедур. У пациентов с уже существующими сердечно-сосудистыми заболеваниями остановка боли аспирином может увеличивать риск инфаркта и инсульта.

Поездка к стоматологу действительно создает потенциальный риск для отдельных больных с нарушениями работы клапанов сердца. Во время стоматологических процедур – будь то простая чистка или сложная чистка корневого канала – бактерии попадают в кровоток. Эти бактерии имеют тенденцию инфицировать искусственные клапаны сердца. Разовая доза профилактических антибиотиков перед процедурой может предотвратить эти разрушительные осложнения у людей, которых уже прооперировали по поводу сердечного клапана.

Что вы должны делать, если у вас больное сердце, а вам необходимы услуги дантиста? Скажите своему стоматологу, что у вас была операция на сердечном клапане, чтобы получить антибиотик. Если вы принимаете аспирин, не прекращайте его прием, не посоветовавшись со своим врачом. Но пусть необоснованные страхи сердечно-сосудистых осложнений не станут причиной отказа от необходимого визита к стоматологу. В долгосрочной перспективе это будет хорошо и для вашей улыбки, и для вашего сердца.

Жители Лос-Анджелеса, которые проживают в пределах 100 метров от шоссе, как правило, имеют аномальные артерии по сравнению с теми, чьи дома располагаются дальше. На другой стороне страны у бостонцев, живущих близко к автостраде, вероятность ишемической болезни сердца больше, чем у тех, кто проживает вблизи небольших дорог. В исследовании с использованием данных о качестве воздуха от Агентства по охране окружающей среды ученые коррелируют плохое качество воздуха с 10 %-ным увеличением риска остановки сердца в Нью-Йорке. Другие обсервационные исследования показывают, что выхлопные газы (и, возможно, раздражение) от транспортных пробок в час пик инициируют 7 % всех инфарктов.

ШУМОВОЕ ЗАГРЯЗНЕНИЕ

Мы не можем почувствовать мелкие частицы в воздухе, которые входят в наши легкие и поражают наши артерии. Но мы, конечно, можем слышать громкий и зачастую раздражающий шум, передающийся по воздуху в виде звуковых волн. Недавние обсервационные исследования показывают, что, подобно загрязнению воздуха, шумовое загрязнение для некоторых людей может иметь неблагоприятные сердечно-сосудистые последствия.

В то время как проживание рядом с автострадой вызывает многочисленные риски сердечно-сосудистых проблем, в том числе загрязнение воздуха твердыми частицами, скопление ресторанов фастфуда, а также недостаточность парков и мест для прогулок, датское обсервационное исследование добавляет в этот список факторов риска шум дорожного движения, позволяя предположить, что чем громче шум от транспорта, тем выше риск инсульта. Аналогичные исследования, проведенные в Англии и Швейцарии, говорят о корреляции проживания вблизи взлетной полосы с повышенным риском смерти от инфаркта. Точно так же люди, работающие в шумных местах, таких как заводы, чаще страдают от сердечно-сосудистых заболеваний, чем люди, работающие на тихих рабочих местах.

В Соединенных Штатах 22 миллиона человек работают в местах с потенциально опасным уровнем шума. Неужели шум предрасполагает их к сердечно-сосудистым заболеваниям? Мы не знаем наверняка, но подозреваем, что любой чрезмерный риск сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с шумом, скромен. Соглашаясь с этим выводом, канадский исследователь Хью Дэвис заявил: «Если он [шум] влияет на вас, вы могли бы думать о переезде куда-то, где спокойнее. Но вы бы, вероятно, нашли равную пользу для сердца, если бы бросили курить, ели более здоровую пищу или увеличили свою физическую нагрузку».

Как крошечные частицы, попадающие в легкие, оказывают воздействие на сердце?

Как и в случае со многими из этих нешаблонных факторов риска, ученые пока не собрали всю головоломку из отдельных частей. Некоторые считают, что частицы настолько малы, что они на самом деле попадают из дыхательных путей в кровоток, и тот несет их к сердечным артериям, которым они могут наносить вред. Экспериментальные выводы подтверждают прямое воздействие загрязнения воздуха на состояние сердечно-сосудистой системы. Эксперименты на животных показывают, что воздействие мельчайших частиц загрязненного воздуха может инициировать и ускорить атеросклероз. При этом повышается кровяное давление, сужаются кровеносные сосуды, сокращаются их функции в дополнение к повышению свертываемости крови и воспалению, а также это способствует развитию сердечной аритмии.

ПЛАСТИК, БФА И ВАШЕ СЕРДЦЕ

Публикация в «Журнале Американской медицинской ассоциации» за 2008 г. беспокоит врачей и ошеломляет потребителей заключением, что бисфенол-А, или БФА, имеет отношение к сердечным заболеваниям.

Повсеместно распространенный компонент предметов из поликарбонатных пластмасс, таких как бутылочки для детского питания, упаковки продуктов питания и внутренние прокладки консервных банок, БФА может загрязнять пищевые продукты, хранящиеся в этих контейнерах.

Эксперты в области здравоохранения и Управление по контролю за продуктами и лекарствами (США) давно признали потенциальную неврологическую токсичность воздействия БФА на маленьких детей. Опубликованный отчет расширил эту проблему, исходя из того, что воздействие более высоких уровней БФА на взрослых повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. В 2010 г. в ходе доработки этого исследования была предложена аналогичная взаимосвязь.

Хотя средства массовой информации создали сенсацию из этих отчетов, научные доказательства того, что БФА на самом деле вызывает болезни сердца, относительно слабы. Невозможно избежать воздействия БФА полностью, но, если вас это беспокоит, вы можете ограничить свой контакт с БФА, предприняв несколько простых шагов:

• избегайте пластиковых контейнеров с номером семь в символе утилизации на дне, так как они, скорее всего, содержат БФА;

• не ставьте в микроволновку поликарбонатные пластиковые контейнеры для пищевых продуктов;

• избегайте консервированных продуктов.

Риск сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных загрязнением воздуха, на самом деле сравнительно невелик: контакт с сильно загрязненным воздухом повышает шанс перенести инфаркт менее чем на 5 % (для сравнения: при употреблении кокаина риск возрастает на 230 %). Но когда мы рассматриваем огромное число людей, которые регулярно вдыхают загрязненный воздух, общее воздействие потенциально огромно. Принимая во внимание все последствия для здоровья в целом, Всемирная организация здравоохранения полагает, что загрязнение воздуха способствует 800 тысячам случаев преждевременной смерти в год, что делает его тринадцатой ведущей причиной смертности во всем мире.

Мы согласны с выводом Американской кардиологической ассоциации, что мелкодисперсные твердые частицы могут быть модифицируемыми факторами риска, которые способствуют развитию сердечно-сосудистых заболеваний. Но как предостеречь себя от болезни? Если возможно, постарайтесь не ездить в час пик. Когда показатель качества воздуха в отношении твердых частиц находится в нездоровом диапазоне, ограничьте свою деятельность на открытом воздухе и попробуйте запланировать свои тренировки на воздухе подальше от транспортных потоков в час пик.

КАМИНЫ И ДРОВЯНЫЕ ПЕЧИ

При рассмотрении вопроса о том, как влияет загрязнение воздуха на здоровье сердца, мы концентрируем внимание на сжигании ископаемого топлива автомобилями и заводами. Но разве ваш камин или дровяная печь не создает такой же риск? Возможно, но величина этого потенциального риска незначительна.

Дым, выделяемый камином или дровяной печью, вызывает заметные изменения в функционировании кровеносных сосудов, а также воспаление. У нас нет убедительных доказательств того, что эти изменения достаточно серьезны, чтобы привести к болезни сердца, они похожи на те, что мы видим при обычном загрязнении воздуха. Но существует важное различие между этими двумя сценариями. Хотя вы не в состоянии очистить атмосферу в большом городе, вы можете сделать это с воздухом в вашем доме.

Стандартный фильтр тонкой очистки воздуха HEPA[1] устраняет около двух третей частиц, производимых дровяными печами, снижая негативное воздействие на ваши кровеносные сосуды. Вам не придется отказываться от отдыха у камина с хорошей книгой зимним вечером, но сначала убедитесь, что дымоход работает исправно, и рассмотрите вопрос об использовании воздушного фильтра, чтобы наслаждаться теплом без стресса для своего сердца.

Крепкий ночной сон: отдых для сердца

За последние пятьдесят лет ночной сон среднего американца сократился на два часа. Все больше и больше людей имеют проблемы с засыпанием и сном. Ученые подсчитали, что от 50 до 75 миллионов американцев страдают хроническим расстройством сна. Последствия этой проблемы могут выходить за пределы дневной усталости и ворчливости. Расстройство сна связано с проблемами сердца.

Связь между сном и здоровьем сердца многопланова, начиная от качества и количества сна, кончая сердечно-сосудистым воздействием обструктивного апноэ, потенциально серьезного заболевания, которое поражает около 10 % взрослого населения, хотя больше распространено у мужчин. При обструктивном апноэ сон прерывается, когда меняется мышечный тонус и конфигурация стенок дыхательных путей, сужая или даже блокируя их. Человеку трудно сделать вдох через суженные дыхательные пути, и дыхание временно останавливается (апноэ). Он хрипит, шумно втягивает в себя воздух и пробуждается на короткое время, хотя, как правило, об этом не помнит.

На протяжении ночи эта картина может повторяться десятки раз. В конце концов человек просыпается с ощущением усталости, он не может сказать, заснул ли он вообще хоть на минуту.

Усталость – это не единственное последствие такого состояния. Периоды непроходимости дыхательных путей вызывают стресс и могут привести к повышению кровяного давления (до 240 систолического). Хотя отдельные эпизоды непродолжительны, их совокупное воздействие может иметь долгосрочный характер: резистентность к инсулину, склонность к сердечной аритмии, повышенная свертываемость крови и воспалительный процесс. Люди с обструктивным апноэ, видимо, подверженны повышенному риску ишемической болезни сердца, инфаркта, инсульта, высокого давления и аритмии.

Медицинское изучение сна может подсказать возможность успешного разрешения этой проблемы. Многие люди с обструктивным апноэ имеют избыточный вес; в таких случаях при потере веса проблема будет исчезать с лишними килограммами. Также помогает воздержание от употребления алкоголя и седативных препаратов перед сном.

Непрерывное положительное давление в дыхательных путях (НПД вДП), обеспечиваемое посредством облегающей маски, устраняет эпизоды апноэ у большинства людей. В рандомизированном контролируемом испытании сердечной недостаточности у пациентов с обструктивным апноэ НПДвДП дает некоторые преимущества, в том числе снижение артериального давления, уменьшение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и стабилизацию сердечного ритма; другие исследования показывают, что НПДвДП может улучшить функционирование сердца у этих больных. В связи с этим задание на дом следующее: если вы постоянно чувствуете усталость и храпите, обратитесь к специалисту. После лечения обструктивного апноэ вы будете бодрее в течение дня и, возможно, ощутите долгожданное облегчение вашей сердечно-сосудистой системы (не говоря уже о вашей супруге).

При отсутствии обструктивного апноэ какой продолжительности ночной сон необходим, чтобы ваше сердце оставалось здоровым? Ответ, вероятно, варьируется от человека к человеку. Норма ночного сна сильно различается, но в среднем составляет примерно семь с половиной часов. Мы все знаем людей, организм которых прекрасно функционирует после пятичасового сна в сутки, в то время как другим требуется девять часов сна, чтобы чувствовать себя хорошо.

Обсервационные исследования показывают, что люди с плохим сном, так же как и люди с недостаточной его продолжительностью, могут столкнуться с повышенным риском развития ишемической болезни сердца. Те, кто спит по шесть часов в сутки или менее, по-видимому, особенно уязвимы к ишемической болезни сердца. Другие исследования указывают на сходный эффект у людей, которые проводят в постели больше восьми часов подряд. А те, кто работает в ночную смену или по скользящему графику, который изменяет нормальный режим сна, демонстрируют изменения кровяного давления и уровня сахара в крови, что может негативно сказаться на здоровье сердечно-сосудистой системы.

Люди, которые недосыпают, склонны к воспалительным процессам и имеют тенденцию накапливать другие сердечно-сосудистые факторы риска, в том числе ожирение и диабет. Короткий сон снижает выработку гормонов, которые подавляют аппетит, и это может способствовать увеличению веса. Такая связь объясняет повышенную отягощенность сердечно-сосудистыми заболеваниями у тех, кто спит недостаточно. (Возможное объяснение болезней сердца у долго спящих людей заключается в том, что они остаются в постели еще несколько часов, поскольку уже больны.)

Когда дело доходит до контроля вашего сна, убедитесь, что у вас нет апноэ, и сделайте все возможное, чтобы выспаться, продолжительность сна должна быть для большинства из нас не менее семи часов в сутки. Задайте себе два вопроса: вы чувствуете усталость в течение дня? Вы громко храпите? Если ответ на оба вопроса «да», попросите своего врача провести анализ на апноэ. Тем временем предпринимайте стандартные меры к улучшению своего сна, включая отказ от кофеинсодержащих напитков перед сном, ограничение алкоголя, и находите время днем для физических упражнений. К тому же выключайте компьютер, мобильник, почтовую сеть BlackBerry и телевизор по крайней мере за полчаса до того, как ложитесь спать, – исследования показали, что от психического возбуждения, вызываемого всеми этими устройствами, бывает трудно засыпать. Предприняв эти шаги, вы почувствуете себя бодрее, будете лучше спать и принесете пользу своему сердцу.

РАССЛАБЛЕНИЕ В ГОРЯЧЕЙ ВАННЕ ИЛИ САУНЕ

Рядом с почти каждой горячей ванной или сауной вы видите объявление, которое гласит: «Горячие ванны и сауны могут представлять риск для пациентов с заболеваниями сердца» или «Если вы больной-сердечник, проконсультируйтесь со своим врачом перед использованием горячей ванны или сауны». Если только ваш врач не с вами в этот момент, вы будете иметь проблемы с получением разрешения от него. Но вы можете получить его от нас.

Слишком долгое пребывание в горячей ванне или сауне, безусловно, может привести к тяжелому обезвоживанию организма и опасным проблемам с жидкостями и электролитами. Но десятиминутный сеанс в горячей ванне или сауне не повредит ни вам, ни вашему сердцу. Горячие ванны и сауны не вызывают инфаркта или проблем с сердцем и не мешают работе кардиостимулятора. Как только вы входите в сауну или погружаетесь в горячую ванну, кровеносные сосуды на поверхности кожи расширяются (увеличиваются), что вызывает небольшое снижение артериального давления; это редко бывает опасно. Вы можете свести к минимуму воздействие этого изменения давления, медленно погружаясь (входя) и вылезая (выходя) из ванны (сауны), что даст вашему организму время приспособиться к изменению температуры. Будьте осторожны, когда вы приближаетесь к горячей ванне или сауне: ваш величайший риск – поскользнуться на мокром кафеле, когда вы погружаетесь (входите) и вылезаете (выходите) из ванны (сауны). Смотрите себе под ноги, но не беспокойтесь о своем сердце.

Инфаркт утра понедельника

У нас всех есть внутренние часы, или циркадные ритмы, которые управляют многими процессами нашего организма. Они оказывают важное влияние на функции сердечно-сосудистой системы и риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Утро – худшее время дня для сердца. Инфаркты, инсульты и тромбы в стентах коронарных артерий чаще всего возникают по утрам. Многие ученые винят в этом изменения кровяного давления, которое имеет тенденцию падать во сне, а затем увеличиваться при пробуждении, достигая самого высокого уровня в одиннадцать утра. Высокое кровяное давление, связанное с этим временем дня, разрушает бляшки в коронарных артериях, увеличивая вероятность, что эти бляшки разорвутся и спровоцируют инфаркт. По утрам у нас также учащенный пульс (что повышает нагрузку на сердце), повышенная вязкость (плотность) крови, связанная с ночным обезвоживанием, а также повышенная склонность к бляшкообразованию. Вместе взятые, эти изменения увеличивают вероятность инфаркта.

Утренние инфаркты имеют тенденцию увеличиваться. Группа испанских исследователей недавно сообщила, что инфаркты, возникающие в период между 6.00 утра и полуднем, вызывают на 20 % больше повреждений сердца, чем те, что произошли позже днем. Пациентсердечник, который любит первым делом заняться физическими упражнениями по утрам, может оказаться в зоне повышенного риска. Если вы делаете зарядку по утрам, увлажните себя перед началом тренировки и сделайте медленную разминку, чтобы подготовить сердце для стресса от физических упражнений.

Если утро – самое опасное время суток, утро понедельника – самое опасное время недели. Врачи уже давно заметили то, что они называют «синдром инфаркта утра понедельника», отметив, что именно в понедельник риск инфаркта увеличивается на 20 %. В чем же проблема с понедельниками? Плохой сон, вероятно, фактор. Многие люди долго спят в выходные, отчего им бывает трудно заснуть в воскресенье вечером, они начинают неделю с короткого и беспокойного сна. И потом еще работа. Стресс, связанный с возвращением на работу, может усугубить обычное утро увеличением давления и частоты сердечных сокращений, добавив нагрузку на сердце. Не поддавайтесь искушению поспать до полудня в воскресенье; если вы всегда встаете в определенный час, то сможете заснуть в привычное время.

ПРОГНОЗ ПОГОДЫ ДЛЯ ВАШЕГО СЕРДЦА

Погода может влиять на вероятность инфаркта. Пик инфарктов бывает зимой, и чем холоднее становится на улице, тем больше риск инфаркта. Последнее обсервационное исследование, проведенное в Англии, в Уэльсе, документально подтвердило 2 %-ное увеличение риска инфаркта на каждый 1 °C снижения температуры. Наиболее уязвимые – это пожилые люди и лица с анамнезом ишемической болезни сердца.

Как же холод может воздействовать на сердце? Воздействие низких температур вызывает повышение артериального давления, которое, в свою очередь, приводит к росту нагрузки на сердце и повышению тенденции крови к бляшкообразованию. К счастью, решение очень простое. Если у вас есть заболевание сердца, оставайтесь в помещении, когда очень холодно. Если вам надо выйти, одевайтесь, как капуста, слоями.

Эмоции и сердце

В главе 8 мы предлагаем углубленный анализ увлекательных и сложных взаимосвязей между эмоциями, стрессом и вашим сердцем. Депрессия, беспокойство и гнев ассоциируются с развитием ишемической болезни сердца. Хотя точные причинно-следственные механизмы не установлены, сильные эмоции (такие, как сильный гнев) и стрессовые ситуации могут вызвать инфаркт у восприимчивых людей. Депрессия, тревога, гнев связаны с развитием ишемической болезни сердца. Ученые только начинают получать данные, позволяющие предположить, что методы снижения стресса, такие как йога, когнитивная поведенческая терапия и даже трансцендентальная медитация, могут облегчить сердечно-сосудистые проблемы у некоторых пациентов с болезнями сердца. Физические упражнения также снижают стресс, одновременно снижая традиционные факторы риска сердечных заболеваний. Улучшение эмоциональной составляющей здоровья – важный компонент вашей личной программы по улучшению состояния сердца.

Головная и сердечная боль: мигрень и сердце

Недавно возник большой интерес средств массовой информации к научным исследованиям о возможной связи между мигренью и сердечными болезнями. Поскольку нарушение функционирования кровеносных сосудов является одной из причин мигреней, связь между мигренью и другими сердечно-сосудистыми проблемами кажется правдоподобной.

Для 28 миллионов американцев, страдающих мигренью, это крайне важный вопрос. Нужно ли и им тоже беспокоиться об инфарктах и инсультах?

Недавнее обсервационное исследование почти 20 тысяч человек из Исландии пыталось ответить на этот вопрос. Исследователи обнаружили, что по сравнению с людьми, не страдающими мигренями, за двадцать пять у тех, кто страдал от мигрени с аурой, наблюдалось лишь незначительное увеличение риска смерти от ишемической болезни сердца или инсульта. (Мигрень с аурой относится к мигреням, которым предшествуют аудиовизуальные и иные сенсорные симптомы, в том числе вспышки света, слепые пятна и туннельное зрение.) Основываясь на своих наблюдениях, авторы исследования пришли к выводу, что мигрень с аурой является возможным маркером смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, но он слабее, чем другие известные факторы риска, такие как высокое артериальное давление, курение и диабет.

В данный момент мы не знаем, снижает ли успешное лечение симптомов мигрени риск сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с ними. Таким образом, наш совет для страдающих мигренью таков: в целях обеспечения здоровья своего сердца обращайте внимание на обычные факторы риска.

ОБРАЗОВАНИЕ, ДЕНЬГИ И ВАШЕ СЕРДЦЕ

Здоровое поведение и сердечно-сосудистые заболевания связаны с образованием, социальным статусом и материальным положением. Исследования, изучающие влияние образования, находят, что чем дольше вы остаетесь в процессе обучения, тем лучше здоровье вашей сердечно-сосудистой системы. В частности, высшие уровни образования – от школы до колледжа и выше – коррелируют с сокращением рисков диабета, высокого кровяного давления и болезней сердца. В среднем человек, который учился в аспирантуре, имеет кровяное давление, которое на три пункта ниже, чем у тех, кто бросил учебу. Исследования предполагают, что связью между более высоким уровнем образования и здоровой сердечно-сосудистой системой является здоровый образ жизни.

Подобно образованию, доход и социальное положение соотносится со здоровьем сердца. В Соединенных Штатах и во всем мире самые бедные люди имеют наибольший риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. У тех, кто вовлечен в ручной труд, риск смерти от сердечного заболевания в четыре раза выше по сравнению с теми, кто занят в сфере менеджмента. Опять же, поведение объясняет этот разрыв.

Физические упражнения, правильное питание и осознание состояния своего здоровья, как правило, более распространены среди менеджеров и администраторов. Решение не в том, чтобы защитить свое сердце, поставив целью продвижение по службе, а, скорее, усвоить правильное поведение по мере подъема по карьерной лестнице, чтобы достичь вершины со здоровым сердцем.

RX[2]: ФАКТОРЫ РИСКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Следите за обычными симптомами:

• холестерин;

• высокое кровяное давление;

• диабет;

• курение;

• ожирение.

• Узнайте дополнительные факторы риска:

• воспалительные заболевания (ревматоидный артрит, псориаз, красная волчанка);

• заболевания десен;

• загрязнение воздуха;

• апноэ;

• эмоциональный стресс;

• мигрень.

Глава 3

Холестерин: друг и враг

Общая картина

Каждый знает о связи между уровнем холестерина и сердечно-сосудистыми заболеваниями, ученые потратили десятилетия на изучение этой взаимосвязи. Новые открытия изменили наше мышление и рекомендации, касающиеся холестерина и здоровья сердца. В этой главе мы будем рассматривать важные вопросы, в том числе: какие должны быть показатели хорошего холестерина? Что важнее – общий холестерин или ЛПНП? Компенсирует ли высокий уровень ЛПВП («хорошего» холестерина) высокий уровень ЛПНП («плохого» холестерина)? Насколько важным является здоровое питание в определении уровня холестерина? Могут ли лекарства исправить проблему, или, другими словами, может ли таблетка статина отменить эффект «Биг-Мака»? Пока ученые спорят о штрафных очках, у нас есть общая картина. Ради здоровья сердца вам необходимо знать свой уровень холестерина, что означают эти цифры и как изменить их, если они представляют собой опасность.

Холестерин: все в семье

Несколько лет назад один коллега заглянул в наш кабинет, чтобы обсудить пациентку, которая поставила его в тупик. Айрин Робинс было только 38 лет, но она уже перенесла инфаркт (в возрасте 33 лет) и операцию шунтирования (в возрасте 36 лет). Наш коллега был обеспокоен тем, что он не в состоянии снизить ее холестерин, и его волновало непрерывное воздействие повышенного уровня холестерина на ее сердце. Нам всегда нравились хорошие медицинские задачи, так что мы с нетерпением предвкушали ее решение. Просмотрев ее медицинскую карту перед тем, как назначить время приема, мы вполне поняли обеспокоенность своего коллеги. Хотя она принимала максимальную суточную дозу аторвастатина, общий холестерин Айрин поднимался до 230 мг/дл, а холестерин ЛПНП до 162 мг/дл – слишком высоко.

Угрожающие показатели Айрин свидетельствовали о постоянной атаке на ее артерии. У пациентов с высоким риском, таких как Айрин, мы хотим снизить уровень холестерина ЛПНП до величины меньшей, чем 70. Что мы можем сделать, чтобы ее показатели ЛПНП оказались в правильном диапазоне? Частью проблемы было то, что высокий ЛПНП Айрин не был вызван обычными причинами – слишком много картофеля фри в паре с отсутствием физических нагрузок. В случае Айрин всему виной были ее гены. Как у одного из каждых пятисот американцев, у нее наследственная форма высокого уровня холестерина, известная как семейная гиперхолестеринемия. Лечение обещало быть непростым.

Айрин мало походила на большинство людей, посещающих наш кабинет, – она была молодой и относительно стройной. Она сразу перешла к делу: как мы собираемся исправить ее холестерин? Мы сразу же заверили ее, что могли бы справиться с ее холестерином, но затем последовал наш важный вопрос, который ни один врач не задавал ей раньше: есть ли у нее дети? Она сказала нам, что у нее трое детей-подростков. Мы объяснили, что подозреваем у нее семейную гиперхолестеринемию, и, если она у нее действительно есть, это может касаться и ее детей тоже. Каждый ее ребенок имел 50 %-ный шанс унаследовать эту проблему. Нам необходимо было узнать их уровень холестерина теперь, пока у них не развились сердечные заболевания. Айрин согласилась привезти своих детей для анализов крови.

Когда через две недели мы встретились в кабинете, ее дети казались совершенно нормальными, со всем пылом и энергией современных подростков. Лаборанты взяли у них кровь, и через несколько часов у нас был ответ. Все трое детей Айрин имели заметно повышенный уровень холестерина, типичный для семейной гиперхолестеринемии.

Айрин растерялась. Она обратилась к нам, чтобы ей помогли с ее собственным холестерином, а мы взвалили на нее известие, что будущее ее детей может быть омрачено болезнью сердца. Айрин уже пережила инфаркт и операцию шунтирования. Неужели и ее детей ожидает подобная участь?

К счастью, нам удалось ее успокоить. Мы достаточно рано диагностировали ее детей, чтобы задержать или предотвратить значительные для сердца последствия. Мы изложили план, как можно справиться с повышенным холестерином, который помог бы контролировать уровень ЛПНП всей семьи. Объясняя роль хорошей диеты (с низким содержанием насыщенных жиров, высоким содержанием клетчатки и цельнозерновых), мы также подчеркивали важность физических упражнений. Самое главное, мы сразу же начали лечить всех троих детей статинами. Сначала Айрин запротестовала, обеспокоенная тем, что ее детям дают такие лекарства. Мы убедили ее, что у детей уровень холестерина настолько высок, что статины могут спасти им жизнь.

Мы сдержали свое обещание снизить у Айрин уровень холестерина, и ее семью ожидает ничем не омраченное будущее. Айрин всегда принимает свои лекарства (коктейль на основе прежде всего статинов в высоких дозах), и ее ЛПНП колеблется в районе 100, приемлемое, хотя и не оптимальное значение. Дети, как правило, принимают свои лекарства (они все же подростки), и их уровень холестерина тоже находится под контролем. Ежедневный прием одной маленькой таблетки вполне может помочь им избежать нашей лаборатории катетеризации сердца и операционной. Мы считаем, что это неплохой компромисс.

Семейная гиперхолестеринемия (болезнь Айрин) еще более укрепила нас в понимании важной роли холестерина в развитии ишемической болезни сердца. Но у большинства людей, которые страдают от сердечно-сосудистых последствий повышенного уровня холестерина, нет этого генетического состояния и семейного анамнеза, которые обеспечивают возможность раннего выявления и лечения. Для остальных из нас обязательна бдительность. Холестерин остается коварным молчаливым убийцей.

Высокий уровень холестерина не имеет симптомов; каждый день мы видим больных, которые узнают о том, что у них высокий уровень холестерина, только после того, как они попадают в отделение коронарной терапии с сердечным приступом. Постарайтесь избежать этого сценария. Проверяйте уровень своего холестерина.

Если полученные результаты указывают на то, что вы находитесь в группе риска, внимательно прочитайте информацию на следующих нескольких страницах. Это может спасти вам жизнь.

Холестерин: почему он у нас есть и как мы его измеряем?

Функции холестерина

Что такое холестерин и как он работает? Воскообразное, желтовато-белое вещество, холестерин впервые был выделен в XVIII в. французским химиком, который изучал камни желчного пузыря. Это первое определение холестерина предполагало, что его основная роль сконцентрирована на болезни, но последующие исследования показали, что такая теория неверна. Оказалось, что каждая клетка вашего организма содержит холестерин и вы не можете без него жить.

Холестерин является ключевым компонентом клеточной мембраны, внешнего барьера между клеткой и остальными органами тела. В мембране молекулы холестерина действуют как пост у заставы, помогая регулировать прохождение веществ внутрь и наружу клетки. Холестерин также служит в качестве строительного блока для многих важных гормонов, включая эстроген, тестостерон и кортизон. Вашему организму холестерин нужен для производства витамина D из солнечного света.

Когда мы говорим о холестерине, мы, как правило, ссылаемся на уровень холестерина в крови. Кровь несет холестерин к клеткам и тканям, где он может быть использован для синтеза необходимых веществ и гормонов, разрушенных и удаленных из организма, или при определенных условиях вызывать повреждение самих кровеносных сосудов. Когда холестерин перемещается в крови, его переносят комплексы, называемые липопротеинами. Мы, как правило, сосредоточены на двух типах переносимого кровью холестерина, которые отличаются прикрепленными к ним липопротеинами: липопротеины низкой плотности (ЛПНП) и липопротеины высокой плотности (ЛПВП)

ЛПНП является главным переносчиком холестерина в крови. Высокий уровень ЛПНП, или «плохого» холестерина, связан с образованием бляшек в артериях. Окисление холестерина ЛПНП в крови позволяет ему входить в стенки артерий, что приводит к образованию бляшек.

ЛПВП, или «хороший» холестерин, работает в противоположном направлении, удаляя холестерин из артерий и возвращая его в печень, где он либо разрушается, либо удаляется из организма. Посредством этого механизма ЛПВП тормозит образование блокирующих артерии бляшек. Современные исследования показывают, что некоторые формы ЛПВП действительно могут чистить артерии, снижая бляшкообразование. Естественно возникающий высокий уровень ЛПВП явно связан с защитой от болезней сердца.

Если вы хотите повлиять на уровень холестерина, вы сначала должны знать, откуда он появляется. По большей части вы сами его производите. 80 % холестерина организма вырабатывается печенью. Хотя большинство людей думают, что питание является наиболее важным фактором в определении уровня холестерина, это миф.

Только 20 % вашего холестерина поступает из потребляемых вами продуктов, что объясняет, почему так трудно снизить уровень холестерина в крови лишь с помощью изменения рациона. Теоретически, если вы полностью устраните весь холестерин в своем рационе, вы сможете сократить ваш общий уровень холестерина всего на 20 %. В действительности изменения в рационе, как правило, еще менее эффективны, потому что печень реагирует на снижение потребления холестерина, увеличивая его синтез.

Понимание недостатков изменения рациона часто помогает людям с высоким уровнем холестерина смириться с тем, что они должны принимать препараты, снижающие уровень холестерина. Если ваш уровень холестерина на 50 % выше нормы, вы просто не сможете достичь целевого уровня только с помощью диеты. В таких случаях вам нужно сочетать приемлемый рацион с медикаментами.

Измерение холестерина

Когда врачи хотят определить уровень холестерина у пациентов, они проводят лабораторный анализ под названием липидная панель. Ваша липидная панель будет включать в себя четыре важных показателя значения: общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов. Многие пациенты, которые приходят к нам, понимают лишь одну из этих цифр: общий холестерин. Но из этих четырех чисел общий холестерин часто наименее важен.

Когда речь идет о прогнозировании болезни сердца, уровень ЛПНП является наиболее полезным. Исследование за исследованием подтверждают сильную взаимосвязь между высоким уровнем ЛПНП и заболеванием сердца. Высокий уровень ЛПВП, наоборот, снижает риск сердечных болезней. Поскольку эти две формы холестерина оказывают противоположное влияние на риск, общий холестерин имеет серьезные ограничения в качестве показателя сердечных болезней. Рассмотрим, например, здоровую молодую женщину с очень высоким уровнем ЛПВП (85) и нормальным уровнем ЛПНП (125). Хотя ее общий холестерин повышен (более 200), это главным образом следствие высокого ЛПВП. В этом случае мы считаем такой липидный профиль благоприятным.

Аналогичным образом, мы, как правило, не полагаемся на соотношения различных липидов в нашем лечении. Мы хотим знать отдельные значения, а не их соотношения; эти цифры наиболее тесно связаны с лечением и прогнозом.

Каковы же нормальные уровни ЛПНП, ЛПВП, общего холестерина и триглицеридов? Удивительно, но ответить на этот вопрос сложно. «Нормальный» уровень холестерина был на протяжении многих лет «движущейся» целью.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ЛИПИДНЫЕ ТЕСТЫ

В последние годы коммерческие лаборатории активно продают комплекс специальных липидных тестов для врачей, которые лечат пациентов с заболеваниями сердца. Многие самопровозглашенные эксперты по липидам назначают эти тесты каждому пациенту с малейшим намеком на липидную патологию. Эти анализы стоят дорого, обходятся в сотни долларов по сравнению со стандартным липидным профилем, который, как правило, стоит около 25 долларов. Стоят ли они дополнительных денег?

Нет. Этот специальный тест на липиды почти бесполезен. Ценность, на которую претендует этот анализ, состоит в определении холестерина ЛПНП «малой плотности», определенного типа холестерина, который вероятнее всего вызывает бляшкообразование в артериях. Ученые дебатируют о важности ЛПНП «малой плотности», но мы можем вас заверить, что вам не нужен дорогой анализ крови, чтобы просто полюбоваться на него. Стандартный липидный профиль предоставляет всю информацию, которая вам необходима. Если уровень триглицеридов высокий, ЛПНП «малой плотности» обычно тоже высокий. Не тратьте деньги на специальные тесты. Если ваш врач назначает вам анализ на липидный профиль или холестерин, убедитесь, что вам будут делать стандартный анализ.

В 1960-х гг. американские врачи решили, что норма общего холестерина менее 300. Десятилетие или два спустя мы передумали, сочтя приемлемой норму менее 240. В последнее время специалисты остановились на значении 200 в качестве верхнего предела нормы общего холестерина. Почему мы не можем решить раз и навсегда?

Начиная с конца Второй мировой войны норма холестерина быстро менялась, так как американцы потребляли рацион, богатый мясом и другими источниками насыщенных жиров. Ученые были введены в заблуждение, полагая, что повышенный уровень холестерина, наблюдаемый у населения, нормальный. Однако теперь мы знаем, что такой высокий уровень не является здоровым.

Сегодняшние нормы рекомендуют, что у взрослых без диагностированной болезни сердца или факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний общий холестерин должен быть меньше 200, ЛПВП – более 40 для мужчин и более 45 для женщин, ЛПНП – менее 130, а триглицериды – ниже 150.

Здесь необходимо подчеркнуть несколько важных моментов. Первый связан с относительной важностью этих измерений. Хотя ранее внимание было сосредоточено на общем холестерине, помните, что сегодня мы сфокусированы в основном на уровне «плохого» холестерина ЛПНП. Уровень ЛПНП является лучшим предсказателем риска инфаркта и инсульта, и основная концепция проста: чем меньше – тем лучше. Например, человек с ЛПНП 125 имеет более высокий риск развития сердечных заболеваний, чем кто-то аналогичного возраста и пола с ЛПНП 90, хотя оба уровня попадают в диапазон нормы. На самом деле эта постоянная связь распространяется даже на людей с очень низким уровнем ЛПНП. Подобные взаимоотношения верны и для ЛПВП: чем выше, тем лучше, хотя прочность этой зависимости менее сильна.

Когда мы лечим повышенный уровень холестерина ЛПНП?

Каждый раз, когда мы собираем вместе группы врачей, чтобы определить, когда нужно снижать уровень ЛПНП с помощью лекарств, мы уходим с новыми ответами и рекомендациями. Сегодня большинство врачей полагается на инструкции, впервые разработанные в 1985 г. Национальным институтом здоровья в сотрудничестве с рядом профессиональных медицинских обществ, известных как Национальная образовательная программа по холестерину и Комиссия по лечению взрослых людей – Adult Treatment Panel (ATP). Последнее обновление этих руководящих материалов (ATP III) было выпущено в 2004 г., и подготовлены совершенно новые версии (ATP IV), которые скоро появятся. Нормы уровня холестерина и средства их поддержания продолжают меняться.

Идеей, лежащей в основе принципов лечения, является лечение повышенного уровня холестерина ЛПНП у людей, уже страдающих ишемической болезнью сердца, или тех, у кого есть высокая вероятность ее развития. Мы используем простые расчеты, чтобы выявить людей, которые имеют высокий риск развития ишемической болезни сердца и, следовательно, которым требуется лечение от высокого холестерина. Чтобы определить, кого следует лечить, мы используем метод, известный как Фрамингемская шкала риска (ФШР), которая включает семь факторов для оценки риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) у человека в течение следующих десяти лет.


Фрамингемская шкала риска:

• возраст;

• пол;

• общий холестерин;

• ЛПВП;

• табакокурение;

• систолическое артериальное давление (первая цифра в чтении показателей кровяного давления);

• использование лекарств для снижения кровяного давления.


Зная ваш риск, врачи выбирают конкретную норму вашего уровня ЛПНП и регулируют интенсивность вашей терапии для достижения этой цели. (Вы можете рассчитать собственный риск развития ишемической болезни сердца в течение следующего десятилетия. Введите фразу: «Фрамингемская шкала коронарного риска» в интернет-поисковик, и вы найдете несколько онлайн-версий, которые позволяют вводить личные данные и вычислить ваш десятилетний риск.)

У пациентов с уже существующей ишемической болезнью сердца десятилетний риск повторного инфаркта или другие серьезные проблемы с сердцем, как правило, превышают 20 %. Для таких пациентов рекомендуется уровень ЛПНП меньше 100 мг/дл, и дополнительная норма 70 мг/ дл для пациентов с очень высоким риском – в том числе с диабетом и недавно поступившие в больницу с инфарктом. Особенно важно достичь ЛПНП около 70 мг/дл в течение первых двух лет после инфаркта. На практике мы, как правило, стараемся, чтобы большинство наших пациентов с диагностированной ИБС стремились к ЛПНП менее 70 мг/дл.

Мы также склонны быть более настойчивыми в лечении некоторых пациентов, которые никогда не имели проблем с сердцем, но у которых есть все признаки, позволяющие приравнять их к больным с уже диагностированной ИБС. Это риск-эквивалентные пациенты с закупоркой артерий, но не коронарных, а, например, артерий ног или сонных артерий на шее. Диабет дает такой высокий риск сердечных заболеваний, что больных диабетом считают эквивалентными по риску с теми, кому уже диагностирована ишемическая болезнь сердца. Однако в последние годы этот принцип был поставлен под сомнение некоторыми специалистами. Последняя категория риск-эквивалентных пациентов включает лиц с Фрамингемской шкалой риска, которая предсказывает десятилетний риск развития ИБС, более чем на 20 %. У этих больных норма целевого уровня ЛПНП меньше 100 мг/дл, но опять же мы часто ориентируемся на уровень менее 70 мг/дл, если он может быть достигнут без неприемлемых побочных эффектов от лечения.

Мы используем термин «вторичная профилактика» применительно к больным с диагностированной ИБС или с очень высоким риском ее развития; наша цель – обычно профилактика второго инфаркта. Все согласны с агрессивными методами управления ЛПНП как с частью программы предотвращения повторного инфаркта. Роль снижения ЛПНП в первичной профилактике, где наша цель – предотвращение первого инфаркта, вызывает значительно больше споров. Как мы должны лечить пациента с повышенным уровнем холестерина ЛПНП и факторами риска, который еще не испытал коронарных проблем?

Когда речь идет о первичной профилактике, сегодняшние национальные нормы, на наш взгляд, слишком консервативны. Для первичной профилактики у пациентов с двумя или более факторами риска, таких как курение или высокое кровяное давление, Фрамингемская шкала риска, как правило, указывает на 10–20 %-ную вероятность развития ИБС в течение ближайших десяти лет. Для таких пациентов норма рекомендует достичь уровня ЛПНП около 130 мг/дл. Для пациентов с двумя или более факторами риска и рассчитанным десятилетним риском около 10 % норма также меньше 130 мг/дл, но рекомендуется консервативный подход, и прежде всего изменение образа жизни, а не лекарственные средства. Наконец, для людей с нулевым или одним фактором риска нормы предполагают целевую ЛПНП менее 160 мг/дл и лекарственную терапию, только если ЛПНП превышает 190 мг/дл.

Мы хотим оспорить эти принципы по двум пунктам. Во-первых, мы не думаем, что кому-то следует ходить с показаниями ЛПНП 160 мг/дл. Вовторых, мы более либеральны в использовании статинов для снижения уровня холестерина ЛПНП. Если вы здоровы и имеете ЛПНП более 130, мы хотели бы добиться более низких показателей. Начните с изменения образа жизни (см. ниже), но не удивляйтесь и не разочаровывайтесь, если вам потребуются статины, чтобы дополнительно уменьшить ваш ЛПНП.

Сердце. Справочник кардиопациента

Приведение холестерина в норму с помощью диеты и физических упражнений

Вы, возможно, удивитесь, узнав, что диета для снижения холестерина – это не то же самое, что низкожировая диета. Диета Терапевтического изменения образа жизни (ТИОЖ) Национальной образо вательной программы по холестерину богата мононенасыщенными жирами, такими как рапсовое и оливковое масла, которые имеют тенденцию улучшать соотношение холестеринов ЛПНП и ЛПВП. Насыщенные жиры (как правило, содержащиеся в мясе, и полножировые молочные продукты), которые стимулируют продукцию холестерина печенью, строго ограничены. Кроме того, избегайте трансжиров[3], которые отрицательно влияют на баланс продукции ЛПНП и ЛПВП. Суть такова: ешьте правильные жиры, чтобы контролировать свой уровень холестерина.

Сердце. Справочник кардиопациента

Как холестерин, который вы едите, влияет на собственный уровень холестерина вашего организма? Удивительно, но, когда дело доходит до влияния на ваш уровень холестерина, потребление вами насыщенных и трансжиров играет большую роль, чем диетический холестерин. Продукты, богатые холестерином, такие как яйца, вызывают лишь скромные изменения уровня холестерина в крови. Ваш рацион питания может включать яйца, но не более одного – трех в неделю, если вам нужно снизить уровень «плохого» холестерина.

Определенные продукты оказывают благотворное влияние на ваш уровень холестерина ЛПНП. Растворимые волокна, содержащиеся в пище, такой как овсянка, фасоль, бобовые, немного снижают уровень ЛПНП у многих людей. Национальные нормы рекомендуют употребление в пищу продуктов (часто маргаринов), обогащенных некоторыми растительными станолами/стеринами, что также несколько снижает ЛПНП. В то время как многие врачи поддерживают эту рекомендацию, важно знать, что нет обоснованного научного доказательства ее клинической пользы (например, снижение числа инфарктов). От обогащенных спредов чудес не ждите.

Не существует никаких волшебных продуктов или добавок, которые могут существенно снизить уровень ЛПНП. Ваши пищевые привычки должны быть скорее разумными, чем экстремальными. Мы не рекомендуем высоко ограниченных диет, такие как Орниша, Эссельстина или Притыкина: следование таким диетам требует определенных усилий, а диеты с очень низким содержанием жиров, как правило, имеют неблагоприятные побочные эффекты в виде снижения уровня ЛПВП, «хорошего» холестерина.

Обеспечение благоприятного липидного профиля также требует постоянных физических нагрузок, поддержания идеальной массы тела, отказа от табака. К счастью, каждый из этих трех факторов позволяет также повысить ваш уровень ЛПВП.

Сердце. Справочник кардиопациента

Что же вам следует ожидать от программы диеты ТИОЖ, похудения, физических упражнений? Влияние этой программы на уровень ЛПНП ощутимо, но зачастую довольно скромно. Поскольку большая часть холестерина вырабатывается вашей печенью, снижение ЛПНП более чем на 10–15 % посредством только изменений в рационе не вписывается в рамки обычного. Если ваш уровень ЛПНП 140 мг/дл, вы, вероятно, сумеете снизить его до 115–125, ведя здоровый образ жизни. Однако, если ваш ЛПНП более чем на 20–25 % выше намеченной нормы, вам вряд ли удастся достичь оптимального уровня посредством лишь изменения образа жизни.

Это не означает, что вам следует отказаться от диеты ТИОЖ. Скорее, примите ее как часть более широкой программы снижения вашего уровня холестерина ЛПНП. Понимание пределов изменения образа жизни в борьбе с высоким уровнем ЛПНП важно, потому что многие пациенты испытывают чрезмерный страх приема препаратов, понижающих уровень холестерина. Наши пациенты постоянно говорят нам: «Я знаю, что смогу понизить свой холестерин с помощью диеты. Я исключу картофель фри! Пожалуйста, не сажайте меня на лекарства!» Для пациентов высокого риска с очень высоким уровнем ЛПНП такая перспектива может быть смертельной. Когда вы стараетесь контролировать ваш ЛПНП, начинайте с плана ТИОЖ, но будьте готовы перейти к следующему шагу, чтобы обеспечить здоровье вашего сердца.

Статины прибыли

Что такое статины?

Поскольку снижение холестерина ЛПНП – основная цель избавления от лишнего холестерина, препараты, снижающие уровень ЛПНП, являются крупнокалиберными пушками в нашем арсенале. Статины, наиболее важный класс лекарств, снижающих ЛПНП, произвели революцию в современной кардиологии. Первый статин, ловастатин (Mevacor), вышел на рынок в 1987 г., сигнализируя о прорыве в борьбе с ИБС. Статины действуют, блокируя критический фермент, участвующий в производстве холестерина печенью, снижая его количество. Статины также повышают активность рецепторов на поверхности клеток печени, буквально вытягивая холестерин из циркулирующей крови. Как следствие, уровень в крови ЛПНП и общего холестерина падает.

Ловастатин, не слишком мощный по сегодняшним меркам препарат, был гораздо более эффективным, чем все доступное ранее. В течение нескольких лет после введения ловастатина Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрило еще два статина, правастатин (правахол, Pravachol) и симвастатин (зокор, Zocor). Удивительно, но первоначально медицинские сообщества воспринимали статины прохладно. Хотя эти препараты очень эффективны для снижения ЛПНП, тогда еще не было рандомизированных клинических исследований, демонстрирующих, что снижение ЛПНП у пациентов с ИБС может привести к снижению риска будущих проблем с сердцем. Эта концепция имела смысл, но изменения в практике такого масштаба требуют веских доказательств.

Доказательство пришло в 1994 г. с публикацией ставшего поворотным пунктом скандинавского исследования влияния симвастатина на выживание, также известного как «Испытания 4S». В общей сложности 4444 пациента с очень высоким уровнем ЛПНП, которые перенесли инфаркт, были рандомизированы на получение либо симвастатина, либо плацебо. Спустя пять лет у получавших симвастатин пациентов было отмечено 30 %-ное снижение риска смерти от всех причин и 42 %-ное снижение риска смерти от ИБС. Риск повторного инфаркта также был значительно, на 34 %, снижен.

Эти результаты были потрясающими и вскружили голову медицинскому сообществу. Охваченные энтузиазмом, два нобелевских лауреата, которые обнаружили биологические механизмы, лежащие в основе эффектов статинов, написали передовицу в престижном журнале

Наука прогнозировала, что к концу XXI в. с инфарктами будет покончено. Очевидно, это предсказание не сбудется, но эти препараты невероятно полезны. Сегодня в Соединенных Штатах продаются восемь статинов. Хотя все эти лекарства существенно снижают уровень «плохого» холестерина, они значительно отличаются по эффективности. В следующей таблице показаны наиболее часто используемые статины и типичные эффекты снижения ЛПНП, которых можно ожидать при различных дозах.


КАК СИЛЬНО СНИЖАЕТ СТАТИН УРОВЕНЬ ХОЛЕСТЕРИНА ЛПНП?

Сердце. Справочник кардиопациента

Используя эту информацию, вы можете предсказать индивидуальный эффект статина, производимый на ваш уровень ЛПНП.

Означает ли это, что, как только вы начнете принимать статины, можете есть все, что хотите? Не совершайте эту ошибку! Придерживаясь здорового, нацеленного на снижение холестерина рациона питания, вы сможете обеспечить прием относительно низких доз вашего статина. Поскольку побочные эффекты статина дозозависимы, это будет представлять большой плюс для вас.

Диета особенно важна для пациентов с высоким риском, которым нужно снизить холестерин на 100 пунктов и более. В таких случаях никакой статин не справится в одиночку, но сочетание одного из самых сильных статинов в самой высокой дозировке и полезной для сердца диеты, вероятно, приблизит вас к вашей цели.

Пациенты часто обеспокоены стоимостью статинов. Статины не должны быть дорогими. В течение многих лет статины были доступны только в виде фирменных препаратов, и цены зачастую достигали 200 долларов в месяц. В 2001 г. первый статин стал общедоступным, а поскольку ловастатин не самый эффективный статин, фирменные препараты продолжали доминировать. В 2006 г. статин средней эффективности симвастатин стал доступен как дженерик[4] в результате постепенного перехода от более дорогих патентованных препаратов. Еще более эффективный статин, аторвастатин, стал доступен как дженерик в ноябре 2011 г., таким образом дав возможность еще большему количеству пациентов добиться своих целей относительно уровня ЛПНП с еще меньшими затратами.

Если ваш врач говорит вам, что вам нужен статин, включайтесь в принятие таких решений, чтобы достичь максимального эффекта на ваше сердце и минимального воздействия на ваш кошелек. Имея под рукой свой уровень ЛПНП, посмотрите таблицу на предыдущей странице. Если вы сумеете достигнуть своей нормы ЛПНП, принимая статин-дженерик, мы считаем, такой подход имеет больше смысла. Если таблица показывает, что вы не можете достичь оптимальных результатов, принимая дженерики, вам, возможно, потребуется принимать последний оставшийся патентованный препарат, розувастатин, или дополнительный препарат (комбинированная терапия) для дальнейшего снижения вашего уровня холестерина ЛПНП.

НЕ ХОТИТЕ ЛИ КАРТОФЕЛЯ ФРИ СО СТАТИНАМИ?

Признавая наше увлечение фастфудом, британские кардиологи предложили новую концепцию, чтобы уменьшить риски, связанные с нашими опасными пищевыми привычками. Каково же их решение?

Примите таблетку статина с вашим сэндвичем Quarter Pounder! Подсчитали, что большинство статинов достаточно эффективно предотвращают риск сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с едой, такой как Quarter Pounder с сыром и небольшой молочный коктейль. Так почему бы не собрать их вместе?

В конце концов, если вы собираетесь подвергнуть себя риску, двигаясь в автомобиле со скоростью 90 миль в час, вы, возможно, пристегнетесь ремнем безопасности, чтобы обеспечить некоторую защиту от своего опасного поведения.

Конечно же британские медики сделали такое предложение с явной иронией. На самом деле мы не знаем, смогут или нет статины либо какие-либо иные лекарства уменьшить вредные последствия опасного пищевого поведения, которое повторяется на протяжении многих лет или десятилетий. Маловероятно, что набор приправ в «Макдоналдсе» в ближайшее время будет включать соль, перец, кетчуп и статин. Британские авторы полагают, что «ни одна таблетка не может полностью нейтрализовать вред вашему здоровью, наносимый нездоровой пищей. Лучший способ снизить ваш риск смерти от инфаркта состоит в: здоровой пище, занятиях спортом, поддержании здорового веса и отказе от курения». Мы не можем с этим не согласиться.

Побочные эффекты статинов

Мало препаратов, которые были изучены так же тщательно, как статины. Ученые исследовали статины в клинических условиях с участием сотен тысяч пациентов. Эти препараты являются самыми безопасными из всех лекарств, но они имеют побочные эффекты. Поскольку статины влияют на метаболизм печени, сначала врачи были обеспокоены, не навредят ли они этому органу. Препараты статинов могут вызвать повышение в крови уровня печеночных ферментов, которые обычно используются в качестве маркеров повреждения печени, поэтому Управление по контролю за продуктами и лекарствами США неизменно рекомендует врачам контролировать ферменты печени у пациентов, принимающих статины. Большинство врачей следует этому совету, направляя пациентов на анализ крови каждые шесть– двенадцать месяцев. Мы считаем, что в этом нет необходимости.

За последние двадцать пять лет применения статинов не были зафиксированы случаи серьезного повреждения печени у леченных статинами пациентов, которые не могут быть отнесены на счет иной причины. Хотя печеночные ферменты в крови действительно иногда увеличиваются, их уровень, как правило, в конечном счете возвращается к норме, даже если прием препарата продолжается. Реальный риск для пациентов исходит из возможности того, что врач будет слишком остро реагировать на незначительное повышение печеночных ферментов и отменит прием препарата, подвергая вас риску инфаркта в будущем. Поэтому мы не рекомендуем рутинный мониторинг уровня печеночных ферментов у принимающих статин пациентов.

В то время как статины не вредят печени, существует очень небольшая связь между статинами и развитием диабета. Вывод о том, что лечение с помощью статинов увеличивает риск развития диабета, спровоцировал безумства СМИ, создающие огромные проблемы для наших пациентов. Применение статинов действительно связано с незначительным увеличением риска развития диабета. Но такой риск весьма мал и более чем компенсируется пользой от такого лечения. Идея проста: не важно, будет ли у вас диабет или нет, если вам нужен статин, чтобы снизить уровень «плохого» холестерина, преимущества намного перевешивают этот риск.

Самым серьезным негативным последствием применения статинов является разрушение мышечной ткани, заболевание, известное как рабдомиолиз. К счастью, этот побочный эффект является редким явлением, он возникает примерно у 1 из каждых 10 тысяч пациентов, леченных таким препаратом. Однако, когда он действительно возникает, последствия могут быть очень серьезными. Химические вещества, высвобождаемые при разрушении мышц, попадают в кровь и могут привести к повреждению почек, вызывая острую почечную недостаточность. Если не поставить диагноз и незамедлительно не начать лечение, повреждения мышц от рабдомиолиза могут быть смертельными. Пациенты, принимающие статины, должны немедленно сообщать о серьезных мышечных болях или слабости, особенно если при этом у них наблюдается темная, цвета чая, моча. Незамедлительное лечение внутривенными вливаниями защищает почки и помогает им восстановиться. У больных с нелеченой пониженной функцией щитовидной железы, как оказалось, предполагается повышенный риск развития рабдомиолиза от статинов. Если у вас есть проблемы со щитовидной железой, убедитесь, что ваш кардиолог знает о них, прежде чем начать принимать статины.

Хотя рабдомиолиз бывает редко, менее тяжелые мышечные симптомы, вызванные приемом статинов, являются достаточно распространенным явлением, начиная с незначительных болей в мышцах во время физической нагрузки, кончая сильной и постоянной болью. Анализ крови, используемый для диагностики рабдомиолиза, часто бывает совершенно нормальным. Некоторые пациенты так обеспокоены этими симптомами, что отказываются принимать статины. Не сдавайтесь так быстро.

Если вы страдаете от мышечных симптомов, принимая статин, попросите вашего врача перевести вас на другой статин, особенно если принимаете симвастатин, который вызывает наибольшее число мышечных проблем. Узнайте о приеме лекарства в различных дозировках. Зачастую бывает необходим творческий подход к приему статина у пациентов с мышечными симптомами, обычно состоящий в приеме меньших доз более мощных статинов три раза в неделю. Самый важный совет таков: не отказывайтесь от статинов, потому что у вас возникают мышечные боли после приема всего одного типа лекарств из всей линии.

Статины и другие лекарства: взаимодействия, о которых вы должны знать

Во многих случаях вызываемую статинами мышечную токсичность можно проследить по их взаимодействию с другими лекарственными средствами. Большинство статинов метаболизируются теми же ферментами печени, которые разрушают и другие лекарства. Это означает, что другие лекарства «конкурируют» со статинами, чтобы быть удаленными из кровообращения печенью. Эта конкуренция замедляет удаление статинов из крови, тем самым повышая их уровень и, в свою очередь, повышая риск вызываемых статинами побочных эффектов. Такие лекарственные взаимодействия являются наиболее распространенными при приеме симвастатина, но подобное может происходить и с аторвастатином тоже.

Определенные лекарства, используемые для лечения ВИЧ-инфекции, также могут спровоцировать статиновую токсичность. И наконец, да, это правда: если вы принимаете статины, вам необходимо избегать потребления большого количества грейпфрутов и грейпфрутового сока. Грейпфрутовый сок повышает уровень в крови некоторых статинов, блокируя ферменты, которые в обычном состоянии расщепляют их. Это взаимодействие, похоже, самое сильное у определенных статинов (аторвастатин, ловастатин и симвастатин). Случайный стакан грейпфрутового сока и половина грейпфрута не вызовут проблем, но вы должны избегать больших количеств.

КРАСНЫЙ ДРОЖЖЕВОЙ РИС: «ПРИРОДНЫЙ» СТАТИН?

На протяжении веков китайцы использовали красный дрожжевой рис в качестве пищевого консерванта, пищевого красителя (он придает пекинской утке ее красный цвет), специи и ингредиента рисового вина. Но вне кухни превозносят лечебные свойства красного дрожжевого риса, утверждая, что он улучшает кровообращение и устраняет несварение желудка и диарею. Это соединение должно храниться в кухне и вне вашей аптечки.

Производимый путем культивирования дрожжей на рисе, красный дрожжевой рис химически активен. Он содержит группу веществ, которые действуют как статины в печени. Звучит знакомо? Красный дрожжевой рис действительно содержит природную форму ловастатина, первого обнаруженного статина. Однако в отличие от прописанного врачом статина количество активного ингредиента в красном дрожжевом рисе не стандартизировано и не контролируется. Некоторые продукты содержат потенциально токсические дозы ловастатина, в то время как другие не содержат его совсем. Одна треть всех препаратов красного дрожжевого риса содержит химикаты, которые могут быть токсичными для почек.

Управление по контролю за продуктами и лекарствами США неоднократно предпринимало попытки запретить эти продукты, но было трудно остановить их продажи. В 2008 г. американцы потратили 20 миллионов долларов на добавки с красным дрожжевым рисом, что на 80 % больше по сравнению с 2005 г. Не существует никаких преимуществ в приеме этой «природной» формы ловастатина, но есть риск. Принимайте статин правильно – по рецепту врача.

Другие антихолестериновые лекарства

Эзетимайба (зетия) и виторин

Как быть, если вы придерживаетесь здоровой диеты, делаете физические упражнения, принимаете свой статин, а ваш холестерин ЛПНП остается слишком высоким? Каков ваш следующий шаг? Этот вопрос возникает у врачей, их пациентов и конечно же у крупных фармацевтических компаний, которые разрабатывают следующее суперсердечное лекарство.

В то время как статины работают на уровне печени, эзетимайба уменьшает всасывание холестерина из кишечника, снижая ЛПНП на дополнительные 15–20 %. Эзетимайба доступна в двух формах, как отдельный препарат (зетия) и как комбинация с симвастатином (виторин). Как зетия, так и виторин еще не доступны в виде дженериков и стоят относительно дорого.

СТАТИНЫ, ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС И С-РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК

Хотя многие считают ишемическую болезнь сердца простой проблемой блокирования артерий, вызываемой холестерином, она гораздо сложнее. Ряд других факторов способствует ее развитию, в том числе и воспалительный процесс. Бостонский исследователь Пол Ридкер подтвердил связь между ишемической болезнью сердца и воспалением, когда продемонстрировал, что высокий уровень в крови С-реактивного белка (СРБ), вещества, относящегося к воспалению, связан с повышением вероятности инфаркта.

Чем выше уровень СРБ у вас в крови, тем больше у вас риск сердечно-сосудистых заболеваний. Мы считаем значение 1 идеальным, от 1 до 2 – промежуточным, а значения более 2 – показателем высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний. К счастью, мы можем лечить высокий уровень СРБ, и оказалось, что лучшее лечение такое же, как для лечения высокого уровня холестерина ЛПНП, – статины. В дополнение к снижению уровня холестерина ЛПНП статины снижают уровень С-реактивного белка, и многие ученые считают, что такой противовоспалительный эффект статинов способствует их позитивному воздействию на здоровье сердечно-сосудистой системы.

Нужно ли вам знать свой уровень СРБ? Может быть. На основе результатов исследования под названием «Юпитерское испытание» мы измеряем уровень СРБ у пациентов, чей ЛПНП и другие факторы риска ставят их на грань необходимости приема статинов – например, пятидесятипятилетнего мужчину с ЛПНП 120, высоким давлением и низким уровнем ЛПВП. Некоторые врачи назначили бы статин, а некоторые – нет. Мы воспользуемся СРБ, чтобы принять решение. Если его СРБ является низким (менее 1), мы отложим лечение статинами и сосредоточимся на факторах образа жизни. Если СРБ явно повышен (больше 2), мы выпишем статин помимо изменения образа жизни.

Хотя эзетимайба кажется логичным выбором для снижения холестерина, этот препарат вызвал серьезные споры. В клинических испытаниях эзетимайба снижает уровень ЛПНП, но снижение риска развития инфаркта или инсульта не было продемонстрировано, а также не удалось замедлить развитие бляшек в сонных артериях на шее. Это вызвало вопросы об элементарной эффективности препарата в улучшении здоровья сердца.

Сегодня мы редко используем зетию как первичный препарат и только у больных, которые не могут переносить статины из-за побочных эффектов, а также в качестве вторичного препарата у тех, кто не может достичь своей нормы ЛПНП, несмотря на максимальные дозы мощного статина. Мы никогда не используем комбинированный виторин: просто не рационально комбинировать статин средней мощности, такой как симвастатин, с зетией, когда в нашем распоряжении имеются более мощные статины. Зачем использовать сочетание дорогих продуктов с неопределенной пользой, когда легко доступен хорошо изученный дженерик?

Как увеличить свой холестерин лпвп

Хотя действующие национальные нормы сосредоточены на снижении холестерина ЛПНП, на протяжении нескольких десятилетий мы знали, что низкие уровни ЛПВП, или «хорошего» холестерина, связаны с повышенным риском развития ишемической болезни сердца. Мы, как правило, хотим, чтобы у мужчин уровень ЛПВП был более 40 или 45, в то время как женщины должны стремиться к уровню выше 45 или 50. Национальные нормы не настаивают на лечении низкого уровня ЛПВП, ссылаясь на отсутствие высококачественных испытаний, подтверждающих пользу его повышения, и отмечая, что для этого у нас имеется лишь несколько лекарств. Некоторые врачи также ссылаются на недавние противоречивые исследования, в которых высказывается предположение, что, если у вас уровень ЛПНП достаточно низкий, ваш уровень ЛПВП не так уж и важен. Мы не согласны с концепцией игнорирования ЛПВП.

Как изменить образ жизни, чтобы увеличить ЛПВП

Итак, каким образом вы можете увеличить ваш ЛПВП? Начнем с образа жизни, так как физические нагрузки являются ключевым элементом. Аэробные упражнения могут повысить уровень ЛПВП на 10 %, причем уровень ЛПВП увеличивается пропорционально количеству упражнений. Если у вас в настоящее время сидячий образ жизни, ходьба продолжительностью 30 минут в день приведет к ощутимому росту вашего уровня ЛПВП; дальние прогулки или занятия более напряженными упражнениями, такими как бег, езда на велосипеде, плавание, повысят уровень ЛПВП еще больше. А вот упражнения на сопротивление, такие как поднятие тяжестей, не помогут вам поднять уровень ЛПВП.

Если у вас избыточный вес, снижение его также может повысить уровень ЛПВП. Потеря всего лишь 3–4 килограммов может увеличить ваш ЛПВП на 1 мг/дл. Если у вас чрезмерно большой вес и вы теряете от 10 до 15 килограммов, то заметите существенное увеличение вашего уровня ЛПВП. Однако не расстраивайтесь, если эффект не по явится немедленно, уровень ЛПВП может действительно снижаться в период активного снижения веса, но он в конечном итоге повышается, когда ваш вес стабилизируется на более низком уровне.

Ваш рацион также влияет на уровень ЛПВП. Пищевые жиры повышают уровень ЛПВП, но вам нужны правильные жиры. Это оз начает, что вам следует сфокусироваться на полиненасыщенных и мононенасыщенных жирах из растительных источников, таких как оливковое и рапсовое масла. Избегайте трансжиров и ограничьте насыщенные жиры, содержащиеся в мясе и цельномолочных продуктах. Если ваш ЛПНП низкий, вы также должны уклоняться от модных диет с ультранизким содержанием жиров, диет с высоким содер жанием углеводов, так как они будут реально снижать и уровень ЛПВП.

Бросайте курить! Отказ от курения может увеличить ваш ЛПВП максимум на 10 %. Но вам можно время от времени выпивать. Было показано, что умеренное потребление алкоголя (одна порция в день для женщин, одна-две в день для мужчин) увеличивает уровень холестерина ЛПВП. Это означает, что если вы употребляете алкоголь, то можете продолжить (в умеренных количествах), но мы не выписываем людям рецепт на алкоголь для лечения низкого уровня ЛПВП.

Лекарства для повышения ЛПВП?

Когда диеты, физических упражнений и отказа от курения недостаточно, чтобы повысить ЛПВП пациента до приемлемого уровня, врачи часто прибегают к лекарственной терапии. Проблема здесь заключается в относительном отсутствии вариантов и отсутствии доказанной медицинской целесообразности тех немногочисленных повышающих ЛПВП лекарств, которые имеются в нашем распоряжении. В отличие от статинов, которые могут значительно понизить уровень холестерина ЛПНП, лекарства, предназначенные для повышения ЛПВП, имеют ограниченную эффективность, а некоторые обладают опасными побочными эффектами. Статины могут увеличить ЛПВП на 5—10 %. Есть небольшие, но потенциально важные различия в воздействии различных статинов на ЛПВП. Для пациентов, близких к норме ЛПВП, переход с одного статина на другой может помочь достичь этой цели.

Один из витаминов группы В, никотиновая кислота, повышает уровень ЛПВП до 25 % (а также снижает уровень триглицеридов) при приеме в высоких дозах. Таким образом, до недавнего времени мы часто выписывали ниаспан, рецептурную форму никотиновой кислоты, для повышения ЛПВП у пациентов с очень низким уровнем. Недавнее исследование поставило эту практику под вопрос. Национальный институт здоровья опубликовал результаты рандомизированного контролируемого клинического исследования, направленные на изучение воздействия никотиновой кислоты на пациентов с низким уровнем ЛПВП. Более 3 тысяч пациентов с сердечно-сосу дистыми заболеваниями, низким уровнем ЛПВП и высоким уровнем триглицеридов были рандомизированы либо на никотиновую кислоту, либо на плацебо в дополнение к статину, который они уже принимали. Никотиновая кислота действительно повышала ЛПВП, как и ожидалось, но это не уменьшало число инфарктов и, возможно, даже немного увеличило риск инсульта. Исходя из этого вывода, Совет безопасности данных и мониторинга остановил это исследование на восемнадцать месяцев раньше запланированного срока. Мы сократили практику назначения добавок с никотиновой кислотой, чтобы повысить уровень ЛПВП, в ожидании публикации обзора данного исследования.

Иногда врачи используют другой класс препаратов для повышения ЛПВП – производные фибриновой кислоты (фибраты). Они включают гемфиброзил (лопид), фенофибрат (трикор и другие) и фенофибриновую кислоту (трилипикс). Фибраты повышают ЛПВП на 10–15 %, что звучит привлекательно. К сожалению, клинические испытания не смогли продемонстрировать убедительные доказательства сокращения проблем с сердцем с помощью фенофибрата, наиболее часто используемого препарата в этом классе. Гемфиброзил, еще один фибрат, связан с повреждением мышц при использовании статинов. По этим причинам мы не используем фибраты для повышения ЛПВП у наших пациентов.

НОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ ХОЛЕСТЕРИНА ЛПВП

Мы несколько продвинулись со снижением холестерина ЛПНП с помощью статинов. Разрабатываются новые мощные способы терапии для дальнейшего снижения ЛПНП, но они будут полезны только для небольшого числа пациентов, которые не могут добиться нормы, используя современные лекарства.

Тем не менее многие ученые осторожны в прогнозах по поводу разработки новых лекарственных средств для повышения уровня холестерина ЛПВП.

До сих пор поиск препаратов для повышения ЛПВП был эмоциональным и научным чередованием взлетов и падений. После пятнадцати лет исследований, на которые было потрачено более миллиарда долларов, компания «Пфайзер» решила, что получила ответ в виде препарата под названием торцетрапиб. В экспериментах на животных и предварительных исследованиях препарат работал, как ожидалось. Он поднимал ЛПВП на 60–80 %. Но в клинических испытаниях с участием 15 тысяч человек этот препарат на самом деле повышал риск смерти и проблем с сердцем – это тупик для этого медицинского средства.

Когда эксперимент «Пфайзера» оставил нас в разочаровании почесывающими голову, мы не сдались. Некоторые лекарственные средства в процессе разработки выглядят многообещающими. В недавнем исследовании более 1600 пациентов одно из этих новых лекарств более чем вдвое увеличивало уровень ЛПВП, одновременно снижая уровень ЛПНП на 40 %. Если на следующем этапе более развернутое исследование для оценки влияния препарата на здоровье сердца будет успешным, мы сможем увидеть очередной хит терапии для пациентов с заболеваниями сердца.

Высокий уровень триглицеридов и метаболический синдром

После ЛПНП и ЛПВП уровень триглицеридов является третьим наиболее важным показателем вашего анализа крови на липиды. Что такое триглицериды? Проще говоря, они жиры. Жиры в вашем организме и жиры в пище существуют в основном в виде триглицеридов. Когда мы потребляем избыток калорий в любой форме, наш организм вырабатывает триглицериды, которые потом хранятся в жировых клетках. Хотя мы включаем уровень триглицеридов крови в каждую липидную панель, врачи спорят о необходимости этого.

Конечно, у нас есть параметры нормальных значений. Мы считаем уровень выше 150 повышенным, а уровень более 500 особенно проблемным. Что же означает высокий уровень триглицеридов для здоровья сердца? По сравнению с нашим пониманием взаимозависимости между ЛПНП и болезнью сердца доказательства связи между высоким уровнем триглицеридов и ишемической болезнью сердца являются относительно слабыми. Тем не менее, основываясь на косвенных доказательствах, мы рекомендуем лечение высокого уровня триглицеридов у некоторых больных с диагностированной ИБС и у пациентов с высоким риском развития болезни сердца.

Почему мы измеряем и лечим высокий уровень триглицеридов для здоровья сердца? Этот вопрос относится к сильной взаимосвязи между высоким уровнем триглицеридов, ожирением, сахарным диабетом и низким уровнем ЛПВП. Некоторые специалисты считают сочетание низкого уровня ЛПВП и высокого уровня триглицеридов одной из основных причин развития болезней сердца у многих пациентов без высокого уровня холестерина ЛПНП. Эти липидные нарушения являются составляющими кластера факторов риска, которые уже окрестили метаболическим синдромом.

Сердце. Справочник кардиопациента

Поскольку метаболический синдром связан с развитием сердечных заболеваний и диабета, Национальное руководство по нормам холестерина включает его в качестве вторичной цели для обеспечения здоровья сердца. Это означает, что наряду с тем, чтобы контролировать ваш уровень холестерина ЛПНП, вам к тому же нужно будет контролировать и этот фактор риска.

В следующий раз, когда вы пойдете к врачу, убедитесь, что уйдете с показателями каждого из этих факторов; конечно, окружность талии вы можете измерить себе самостоятельно. Сравните ваши показатели с приведенными в таблице выше. Если три или более относятся к вам, у вас метаболический синдром.

Абдоминальный жир (на животе) уже давно считается ключевым фактором метаболического синдрома. Контроль веса и другие изменения образа жизни, не лекарства, должны быть главным направлением для больных с метаболическим синдромом и высоким уровнем триглицеридов. Диета и физические упражнения снижают уровень триглицеридов и риск метаболического синдрома. Средиземноморская диета с ее широким выбором здоровых жиров – это лучший диетический выбор. Низкожировые диеты, такие как диета Притыкина, на самом деле поднимают уровень триглицеридов, потому что избыточные углеводы преобразуются в триглицериды.

Если повышенный уровень триглицеридов сохраняется после изменения рациона, некоторые специалисты рекомендуют добавки с рыбьим жиром, которые содержат две жирные кислоты Омега-3 – эйкозапентаеновую кислоту (ЭПК) и докозагексаеновую кислоту (ДГК). Для снижения триглицеридов на 20 % или более, вы должны употреблять достаточно добавок с рыбьим жиром, чтобы получать от 2 до 4 граммов этих жирных кислот Омега-3 в день. Более действенный рецепт – препарат, содержащий рыбий жир, ловаза, который может снизить уровень триглицеридов еще больше, до 50 %. Фибраты и никотиновая кислота также снижают уровень триглицеридов. Тем не менее нет доказательств того, что снижение триглицеридов полезно с биохимической точки зрения и действительно улучшает состояние сердечно-сосудистой системы. Наше применение этих препаратов может выдавать желаемое за действительное.

Вы и ваш уровень холестерина

Наука о холестерине сложная. По мере того как исследователи расширяют наше понимание механизмов, с помощью которых липиды влияют на болезни сердца, методы нашего лечения будут развиваться, становясь все более и более целенаправленными. Но сейчас мы располагаем достаточной информацией, чтобы помочь вам защитить ваше сердце. Убедитесь, что вы знаете свои липидные показатели – вашего ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов. Затем воспользуйтесь информацией, которую мы дали, чтобы определить свой оптимальный целевой уровень. Наконец, проконсультируйтесь с вашими врачами, чтобы выработать наилучшую стратегию для достижения ваших целей. Не бойтесь принимать статин. Вы извлечете пользу из величайшего достижения в медицине за последние сто лет.


RX: ХОЛЕСТЕРИН

Ваша печень вырабатывает большую часть холестерина в вашем организме – только 20 % поступает с пищей. Основной целью является холестерин ЛПНП. Знайте свой нормальный холестерин ЛПНП:

• если у вас есть ишемическая болезнь сердца, ваш холестерин ЛПНП должен быть 70 мг/дл или менее. Если у вас есть основные факторы риска развития ишемической болезни сердца, ваш холестерин ЛПНП должен быть 100 мг/дл или менее;

• ЛПНП более чем 130 мг/дл является нездоровым, даже если у вас нет болезни сердца.

Снижайте свой уровень ЛПНП:

• выбирайте поли– и мононенасыщенные жиры и продукты с высоким содержанием волокон;

• избегайте насыщенных и трансжиров;

• не забывайте о физических упражнениях.

• Статины:

• убедитесь, что вы принимаете правильное лекарство в правильной дозировке.

• ЛПВП-холестерин:

• держите его высоким. Чем выше, тем лучше: более 40 мг/дл для мужчин и более 45 мг/дл для женщин.

• Повышайте свой уровень ЛПВП:

• больше двигайтесь;

• худейте;

• бросайте курить.

Глава 4

Ваш вес и ваше сердце: как лишние килограммы создают лишний риск

Общая картина

Прямо сейчас 55 % американцев пытаются сбросить вес. Но во многих случаях они садятся на диету по неправильным причинам. Их цель – выглядеть лучше в новом купальнике или вписаться в те любимые джинсы, которые идеально сидели в прошлом году, но сейчас стали немного узки. Этим «диетчикам» нет смысла прилагать усилия для потери веса.

Избыточный вес представляет большую угрозу, нежели неэстетичный внешний вид, – он угрожает вашей жизни. Сегодня две трети американцев имеют избыточный вес или ожирение (избыточный вес – это когда индекс массы тела, или ИМТ, больше 25, а ожирение – когда ИМТ больше 30). Самый тяжелый среди нас потеряет от пяти до пятнадцати лет жизни как следствие своих лишних килограммов. Затраты на эпидемию ожирения, охватившую общество, влияя на производительность труда, составляют миллиарды долларов в сфере здравоохранения, и здесь нет простых решений.

Даже те, кто, страдает ожирением в умеренной степени, подвергаются повышенному риску ранней смерти. Какова же главная угроза для здоровья, вызванная ожирением? Вы уже догадались – это болезнь сердца. Ожирение стало одной из наиболее важных обратимых причин заболеваний сердца. Когда человек теряет вес, его факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний почти всегда уменьшаются. Ожирение можно и предотвратить, и лечить, но немногих пациентов ждет успех в долгосрочной перспективе.

Джим финнеган: большой человек

Когда Джим Финнеган в колледже играл в футбол, его товарищи по команде окрестили его Большим человеком, потому что он разыгрывал прекрасные комбинации как нападающий, хотя ростом был 180 сантиметров, а весом всего 86 килограммов, он казался карликом по сравнению с огромными судьями на линии.

Слишком маленький для Национальной футбольной лиги США[5], Джим удовлетворился карьерой маклера после своего знаменитого опыта колледжа. Общительный и симпатичный, он потчевал клиентов историями о своих футбольных матчах. Его рабочая неделя была полна встреч с клиентами, часто происходящих за стейком рибай в 500 граммов или на поле для гольфа, где Джим успевал сыграть пару-тройку раз в неделю.

Мы встретились с Джимом, когда ему было 52 года, а его футбольные дни уже тридцать лет как в прошлом. Джим обратился к нам за сердечным клиренс-тестом перед операцией по замене коленного сустава. Этот вид исследований потребовался, чтобы оп ределить, сможет ли его сердце перенести нагрузку такой операции.

Джим больше не был похож на звезду футбола колледжа. Теперь он нес 110 килограммов на своем костяке ростом 180 сантиметров, прибавляя по килограмму-два в год начиная с окончания колледжа. Изменения из года в год в телосложении Джима были незначительными, но с течением лет общий эффект оказался огромным. Что отразилось и на талии Джима.

Джим сказал нам, что он не посещал врача десять лет. Мы сделали несколько базовых анализов и не удивились результатам. Давление у Джима было 160/90 – довольно высокое. Глюкоза крови достигала 130 мг/дл – сахарный диабет. Холестерин ЛПНП был 160 мг/дл – повышенный уровень. Его жена сообщила, что он стал громко храпеть, и простой тест подтвердил, что у него бывает апноэ во сне. Когда мы представили Джиму результаты его анализов и новый диагноз, он ответил: «Я был здоров, пока не встретил вас, ребята. Теперь у меня все эти болезни. Что произошло?»


Мы объясняли, что причиной всего был двадцатипятикилограммовый набор лишнего веса. Диабет, гипертония, высокий уровень холестерина и апноэ во сне – все это было прямым результатом его располневшей талии. Кроме того, лишний вес, вероятно, подвергал чрезмерному напряжению суставы и способствовал развитию артрита в колене. Поскольку у него также возникали боли в груди при быстрой ходьбе на поле для гольфа, мы провели радионуклидный стресс-тест, который показал поразительно недостаточный приток крови к части левого желудочка, основной насосной камеры сердца. При катетеризации сердца мы обнаружили ишемическую болезнь сердца с тяжелыми завалами бляшек во всех трех сердечных артериях – еще один новый диагноз для Джима.

Мы рассказали обо всем этом Джиму в больничной палате. Он воспринял эту новость с волнением: «Теперь у меня болезнь и сердца тоже? Невероятно!» Наша следующая рекомендация понравилась ему еще меньше: ему нужна операция шунтирования. Джим взревел: «Вы имеете в виду операция на открытом сердце?» Жене удалось его успокоить, и мы договорились обсудить детали на следующий день.

На следующее утро Джим появился в нашем кабинете с блокнотом, заполненным аккуратным, старательным почерком. Он положил его нам на стол и сказал: «Это план». Он распланировал следующий год своей жизни, начиная с операции аортокоронарного шунтирования, продолжив заменой коленного сустава и заканчивая Джимом, который снова в боевой форме. Он собирался немедленно изменить свой рацион, перенеся деловые встречи в ресторан в средиземноморском стиле, где подают салаты, рыбу и куриные блюда. После того как пройдет операция на колене (через три месяца после операции на сердце), он планировал начать осуществление программы физических нагрузок, начиная с ходьбы и постепенно добавляя плавание и езду на велосипеде. Не было необходимости бросать гольф, но ему нужно было добавить несколько более энергичных упражнений.

Джиму провели операцию на сердце и еще одну по замене коленного сустава. Обе прошли хорошо. Он придерживался своего плана, попросив нас повторить все анализы через год. Когда Джим зашел в наш кабинет, чтобы узнать о результатах, он был в отличной форме и излучал энергию. Его показатели были хорошими: вес 92 килограмма, артериальное давление 130/80, сахар крови 70 мг/дл, холестерин ЛПНП 65 мг/дл. И его жена сообщила, что он больше не храпит – апноэ во сне прекратилось.

Ежегодная прибавка всего пары килограммов веса после окончания колледжа способствовала целому букету заболеваний, включая ишемическую болезнь сердца и диабет. Но Джиму удалось повернуть все вспять. За счет улучшения образа жизни он достиг постепенного и устойчивого снижения веса и улучшения здоровья по всем статьям. Вы можете сделать то же самое. Самое подходящее время, чтобы начать, – сейчас.

Ожирение: размер и стоимость проблемы

Сегодня ожирение – серьезная угроза для здоровья. Около 200 миллионов американцев – две трети из нас – либо с избыточным весом, либо с ожирением, и этот показатель резко увеличился за последние четыре десятилетия. Распространенность ожирения была сравнительно низкой и постоянной в течение длительного времени, увеличившись с 13,4 до 14,4 % общего населения в период между 1960 и 1980 гг. Но с 1980 по 2000 г. число страдающих ожирением удвоилось. Эксперты прогнозируют, что 44 % американцев будет иметь ожирение к 2020 г.

Эта эпидемия охватывает все слои общества, но некоторые группы подвергаются большему риску, чем другие. Темнокожие, и особенно женщины, на 50 % больше склонны к полноте, чем белые. Ожирение на 20 % больше распространено среди латиноамериканцев, чем среди белых. Экономический статус также связан с ожирением. До начала XX в. большой вес ассоциировался с процветанием, выступающий живот служил в качестве декларации того, что у человека достаточно денег, чтобы позволить себе большие количества пищи, и ему не нужно заниматься ручным трудом. Сегодня бедные и необразованные люди имеют более высокий уровень ожирения, чем состоятельные.

Южане и жители Среднего Запада, как правило, имеют объем талии больше, чем живущие на Северо-Востоке и Западе. В течение пяти лет подряд в Миссисипи жили самые тяжелые люди нации, а только в Колорадо и округе Колумбия степень ожирения составляла менее 20 %. Округ Колумбия – это единственный регион в стране со снижением показателей ожирения.

СЛИШКОМ ТОЛСТЫЙ, ЧТОБЫ ВОЕВАТЬ

Рост числа страдающих ожирением на самом деле представляет собой угрозу нашей национальной безопасности. Таков был вывод «Миссии Готовность», группы отставных военных руководителей, которая проанализировала влияние ожирения на наши вооруженные силы. Обнаружено, что за последние пятнадцать лет доля потенциальных новобранцев, которые провалили экзамен по физкультуре из-за лишнего веса, увеличилась на 70 %. Среди тех, кто сдал экзамен по физподготовке и был завербован на военную службу, ожирение является важной и дорогостоящей проблемой – военные тратят 60 миллионов долларов в год, чтобы набрать и подготовить замену поступившим на военную службу и отчисленным из-за проблем с лишним весом.

В целях борьбы с этой проблемой армия модернизировала меню и фитнес-программу.

В столовых теперь отводится главное место зеленым листовым овощам, меньше стало жареной пищи, а вода и молоко заменили содовую. Сержанты-инструкторы контролируют выбор продуктов солдатами и дают важные советы о пищевой потребности в боевой обстановке, объясняя, что чашка кофе и «сникерс» не помогут наилучшим образом подготовиться к бою. Армия относится к эпидемии ожирения серьезно.

По словам отставного контр-адмирала морского флота Джеймса Барнетта-младшего, «когда более четверти молодых людей слишком толстые, чтобы воевать, мы должны обратить на это особое внимание».

Ожирение: рискованный бизнес

Недавнее исследование в «Медицинском журнале Новой Англии» количественно определило увеличение риска смерти с увеличением ИМТ. Хотя предыдущие исследования показали, что незначительное превышение веса нейтрально или даже полезно, когда дело касается здоровья, новое обследование почти 1,5 миллиона человек похоронило это неверное утверждение. Самый безопасный ИМТ от 20 до 25. Когда человек превышает этот диапазон и у него появляется избыточный вес, риск смерти увеличивается с каждым килограммом, который он набирает. Ученые предсказывают, что всемирная эпидемия ожирения, если ее не остановить, приведет к тому, что продолжительность жизни в Соединенных Штатах Америки останется на прежнем уровне или даже снизится к 2050 г., обратив вспять 150 лет увеличения.

Избыточный вес означает, что сердце должно работать с большим напряжением. Сердце у тучного человека все равно что двигатель от «фольксвагена» в самосвале «мак». Отвечая на требование работать с повышенной нагрузкой, сердце претерпевает структурные изменения, в том числе утолщение его стенок, увеличение размера его камер и неблагоприятные изменения сердечной функции. У некоторых очень тучных людей даже развивается жировая инфильтрация сердечной мышцы, вызывая повреждения проводимости и снижение мощности перекачивания крови. Ожирение также затрудняет диагностику проблем с сердцем, так как у тучных людей труднее выполнять и интерпретировать очень многие стандартные диагностические тесты.

Люди могут и не заметить утолщение своей сердечной мышцы, они, конечно, обратят внимание на боль в груди, связанную с ишемической болезнью сердца. Ожирение увеличивает риск развития коронарной болезни сердца. Сегодня ожирение представляет собой большой модифицируемый фактор риска, приближаясь по важности к курению, потому что оно затрагивает очень многие другие известные факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.


Как избыточный вес влияет на факторы риска ишемической болезни сердца:

• холестерин ЛПНП повышается;

• холестерин ЛПВП снижается;

• уровень триглицеридов увеличивается;

• артериальное давление повышается;

• сахарный диабет / непереносимость глюкозы повышается;

• сосуды становятся дисфункциональными;

• воспалительный процесс усиливается;

• свертываемость крови повышается.


Небольшие, но активные группы врачей считают, что ожирение и здоровье сердца не являются взаимоисключающими. Они используют термин «метаболически здоровое ожирение» для обозначения людей, которые страдают ожирением, но не имеют изменения уровня липидов, артериального давления или других стандартных сердечных факторов риска, предполагая, что этим людям беспокоиться не о чем. Однако последние тщательные исследования этой группы показывают, что эти люди сталкиваются с повышенным риском развития болезни сердца по сравнению с метаболически здоровыми людьми с нормальным весом. Вывод здесь ясен: избыточный вес является реальным и независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, даже если другие стандартные факторы риска отсутствуют. Не позволяйте усыпить бдительность ложным чувством безопасности, если у вас высокий вес, но уровень холестерина в норме.

В дополнение к увеличению риска развития ишемической болезни сердца, ожирение связано с широким кругом других сердечно-сосудистых проблем, в том числе таких, как сердечная недостаточность, аритмия (особенно фибрилляция предсердий), а также повышенный риск инсульта. К общепризнанным не сердечно-сосудистым проблемам относятся остеоартрит и повышенный риск некоторых онкологических заболеваний. При всех этих негативных последствиях неудивительно, что ожирение снижает как качество, так и продолжительность жизни.

В то время как весь лишний жир является нездоровым, местоположение этого лишнего жира, как оказалось, влияет на риск развития диабета и сердечных заболеваний. Как мы говорили в главе 2, люди с грушевидной формой тела имеют избыточный жир вокруг бедер, боков и ягодиц. У других, тела которых напоминают по форме яблоко, лишний жир располагается в области живота. В плане здоровья сердца быть «грушей» лучше, чем «яблоком».

У человека с яблокообразной формой тела жир находится внутри и вокруг органов брюшной полости. Эти клетки внутрибрюшного жира (также называемые адипоциты) метаболически активны, они высвобождают по крайней мере восемьдесят различных химических веществ и гормонов, что ведет к инсулинорезистентности (предвестнику диабета), воспалительным процессам и процессам липидных изменений, включая повышенный уровень триглицеридов и снижение холестерина ЛПВП. Фактически, даже если общий вес в норме, лишний жир вокруг талии связан с этими факторами риска ишемической болезни сердца (ИБС). Поэтому избавиться от большого живота – это особый императив для снижения веса.

У вас избыточный вес или ожирение?

Как узнать, у вас избыточный вес или ожирение? Большинство из нас может ответить на этот вопрос с помощью зеркала и честной оценки. Но в нашем обществе, полагающемся на точные данные, мы хотели бы добавить измерения и цифры. В то время как ни один показатель не скажет вам, ожирение у вас или избыточный вес, измерения могут помочь отслеживать прогресс в достижении нормального веса.

Давайте начнем с окружности вашей талии. Возьмите обычную сантиметровую ленту и оберните ее вокруг талии, на полпути между нижней частью вашей грудной клетки и верхней частью вашего таза. Если вы мужчина, вам нужен показатель меньше 100 сантиметров. Для женщин он должен быть меньше 89 сантиметров. Более высокие показатели в большинстве случаев указывают на абдоминальное ожирение. Если показатель вашей окружности талии высокий, потеря достаточного веса, чтобы снизить объем талии на 5 сантиметров, может снизить риск развития у вас коронарной болезни сердца на 10–15 %.

Ваш врач может говорить о другой цифре – вашем ИМТ. Это измерение, которое врачи и ученые, как правило, используют для классификации людей с избыточным весом или страдающих ожирением. Индекс массы тела рассчитывается так: ваш вес в килограммах разделить на квадрат вашего роста в метрах. Нормальный ИМТ между 20 и 25. ИМТ от 25 до 30 ставит человека в категорию с избыточным весом. ИМТ 30 или выше – в категорию ожирения.

Если вы женщина среднего роста 160 сантиметров и весите 80 килограммов или больше, ваш ИМТ 30 и вы, вероятно, страдаете ожирением. Аналогичным образом, мужчина ростом 180 сантиметров и весом более 95 килограммов, вероятно, тоже страдает ожирением.

Обратите внимание, что в этих примерах мы сказали «вероятно, страдает ожирением» и «скорее всего, будет страдать ожирением». Мы оставили здесь лазейку, потому что ИМТ не дает 100 %-ной точности в определении того, страдает человек ожирением или нет. Многие факторы могут ограничить полезность ИМТ в качестве скринингового инструмента для определения ожирения. Например, мышцы весят больше, чем жир, поэтому очень мускулистый человек будет иметь высокий ИМТ без избыточной массы тела или ожирения. Баскетболист Леброн Джеймс ростом 204 сантиметра и весом 113 килограммов имеет ИМТ 27,5. Это ставит его в категорию людей с избыточным весом; очевидно, у него избыточного веса быть не может.

Поэтому, чтобы выяснить, есть ли у вас избыточный вес, сочетайте измерения (окружность талии или ИМТ) с вашим отражением в зеркале. Здесь нет никаких трюков. Вы легко получите ответ.

Эпидемия ожирения: почему именно сейчас?

Для того чтобы разработать наиболее эффективное оружие для борьбы с ожирением, мы должны задать два важных вопроса: что послужило причиной эпидемии ожирения? И почему это происходит именно сейчас?

Можно ли винить гены или инфекции?

Эпидемия ожирения восходит к 1980-м гг., когда мы стали свидетелями неуклонного, неумолимого увеличения числа людей, которые имеют избыточный вес или страдают ожирением. В то время как Национальный институт здоровья классифицировал ожирение как болезнь начиная с 1985 г., мы не можем винить в его росте ни возбудителей инфекций, ни гены – две из наиболее распространенных причин других заболеваний. Скорее взрыв ожирения связан с изменениями окружающей среды и нашего поведения.

Давайте похороним аргумент, что «ожирение у вас в генах». Ожирение редко бывает неизбежным, прямым следствием генетической структуры человека. Более сорока участков человеческого генома влияет на предрасположенность к ожирению, в том числе гены, регулирующие распределение жира, метаболизм и ответ на физическую нагрузку и рацион. Вместе взятые, эти гены могут влиять на вес тела, но они не вызывают ожирения. В конце концов, за последние три десятилетия наш генофонд не изменился, но процент американцев с избыточной массой тела и ожирением удвоился. Гены играют лишь незначительную роль в развитии ожирения.

ОЖИРЕНИЕ «СОЦИАЛЬНО ЗАРАЗНО»?

Мы все знаем, что друзья, семья и сверстники влияют на наше поведение. Например, подростки, которые попадают в «плохую» компанию курильщиков и пьяниц, тоже имеют склонность к этим вредным привычкам. Не может ли это же влияние сверстников относиться к еде и ожирению? Ученые из Гарвардской медицинской школы обратились с этим вопросом, рассматривая распространение ожирения в крупных социальных сетях через тридцать два года. Они обнаружили, что ожирение имеет тенденцию распространяться в группах, и исследование этих групп подтвердило, что ожирение является социально заразным. Риск ожирения у человека увеличивается почти на 60 %, если у него или у нее есть друг, который страдает ожирением. Аналогичным образом, существует шанс в 40 %, что если брат (сестра) или супруг страдают ожирением, то и остальные братья и сестры либо другой супруг также будут страдать ожирением. Этот эффект ожирения передавался на большие расстояния – друзья, разделенные тысячами километров, испытывали такое же влияние, как и те, кто жил по соседству.

Авторы исследования полагают, что, имея страдающих ожирением друзей и родственников, мы меняем свое восприятие того, что нормально с точки зрения размеров тела. В результате ожирение одного человека может пустить рябь по всей социальной сети. Обратное также может быть правдой: нормальный вес, хорошие пищевые привычки и здоровый образ жизни для здоровья сердца могут улучшить здоровье тех, кто вас окружает. Проверьте эту гипотезу на примере собственной семьи и друзей. Поддерживайте здоровый вес и распространяйте хорошее здоровье в собственной социальной сети.

Плохие привычки: слишком много калорий, слишком мало физических нагрузок

Мы все признаем поведение, которое приводит к ожирению: слишком много калорий и слишком мало физических нагрузок, поддерживаемое кончиной приготовленной домашней еды и ростом блюд фастфуда, которые содержат слишком много калорий. Мы часто предпринимаем символические усилия перейти к здоровому питанию, но действительно ли мы верим, что можем составить здоровый обед, добавив низкокалорийные Apple Dippers к «Биг-Маку», большой порции картофеля фри и колы (всего 1350 калорий, в соответствии с веб-сайтом «Макдоналдс»)? Для тех из нас, кто не тренируется для соревнований по триатлону, частое, такое как это, питание может привести только к одному исходу.

Как и семейные обеды, регулярные физические нагрузки – даже простая вечерняя прогулка по окрестностям – навевают мысли о давно прошедших временах. В наши дни мы не встречаемся со своими друзьями, когда выходим на прогулку или катаемся на велосипедах с детьми. Вместо этого мы едем на автомобиле, чтобы нанести визит, даже если живем поблизости.

Огромные порции, излишне калорийная еда и ограниченные физические нагрузки… и что, как вы думаете, будет с нашей талией?

Содовая, подслащенные сахаром напитки и кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы

Разжигает эпидемию ожирения то, что мы пьем, – в частности, наш любовный роман с высококалорийными напитками, многие из которых содержат кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы. Высококалорийные напитки – все, начиная от коки, кончая подслащенными спортивными напитками и детскими коробочками фруктового сока. Подслащенные сахаром напитки – это источник номер один добавочного сахара в рационе американцев и крупнейший источник пищевых углеводов в Соединенных Штатах.

Мы имеем доказательства, подтверждающие связь между сладкими напитками и ожирением. Эпидемия ожирения и рост потребления этих напитков произошли в одно и то же время. За последние два десятилетия потребление подслащенных сахаром напитков увеличилось на 61 %. Сегодня 9 % от общего объема калорий поступает от таких напитков, и средний американец потребляет примерно 900 миллилитров их ежедневно, поглощая более 250 пустых калорий в день с напитками. Потребление лишь одной банки обычной газировки в день может привести к ежегодному увеличению веса на 8 килограммов.

Большие обсервационные исследования показали, что высококалорийные напитки связаны с ожирением, повышением артериального давления, диабетом и неблагоприятным липидным профилем, в том числе повышенным уровнем «плохого» холестерина и триглицеридов. Конечно, каждый из этих факторов повышает риск развития сердечных заболеваний. Всего две порции подслащенного сахаром напитка в день могут значительно увеличить риск развития ишемической болезни сердца. Исследователи из Калифорнийского университета в Сан-Франциско подсчитали, что за десятилетие с 1990 по 2000 г. потребление сладких напитков внесло свой вклад в 130 тысяч новых случаев диабета и 14 тысяч новых случаев коронарной болезни сердца в Соединенных Штатах.

ОПАСНОСТЬ ПИТЬ КАЛОРИИ

Наши организмы по-другому реагируют на калории в жидкостях, чем на калории в твердой пище. Эти различия помогают объяснить, почему подслащенные сахаром напитки столь опасны для нашей талии.

Ученые провели исследование, в котором половина участников потребляла 450 калорий в день в виде подслащенных напитков, а другая половина потребляла такое же количество ежедневных калорий, поедая драже «желе-бобы»[6].

Субъекты, назначенные в группу желе, неосознанно корректировали свое потребление других продуктов так, чтобы общее ежедневное потребление калорий сохранялось или даже несколько сократилось. Те же, кто были назначены в группу сладких напитков, наоборот, увеличили свое потребление других продуктов. Как следствие, субъекты из группы подслащенных напитков набрали вес, в то время как те, кто ел драже, нет. Аналогично, исследователи из Пенсильванского университета изучали влияние различных типов и объемов напитков на прием пищи у тридцати трех добровольцев. Всем субъектам были предложены те же пищевые продукты на обед, но тип напитка (кола, диетическая кола или вода) и размер порции (350 или 500 граммов) отличались.

Вопрос стоял такой: действительно ли человек уменьшает свое потребление калорий из твердой пищи, если он потребляет жидкие калории за обедом? Ответ – нет. Субъекты исследования съедали то же количество пищи, независимо от того, был ли их напиток большой порцией полной сахара содовой или меньше стакана воды. Питье подслащенных напитков с пищей увеличивает общую калорийность рациона. А мы знаем, к чему это приведет – к ожирению, диабету и ишемической болезни сердца.

За последние четыре десятилетия наше потребление кукурузного сиропа с высоким содержанием фруктозы увеличилось более чем на 1000 %. Хотя средства массовой информации и уделяют особое внимание кукурузному сиропу с высоким содержанием фруктозы, научные факты свидетельствуют о том, что если и возникают какие-то проблемы с этим подсластителем, на самом деле это из-за фруктозы, которая в нем содержится. Фруктоза, будь она получена из кукурузного сиропа или обычного столового сахара (сахарозы, которая представляет собой сочетание глюкозы и фруктозы), гораздо вероятнее, чем глюкоза, стимулирует продукцию жира, особенно опасного висцерального жира. В лабораторных исследованиях фруктоза обусловливает повышение артериального давления, воспалительную реакцию, повышение уровня триглицеридов, альфа-липопротеидов и других вызывающих сердечные болезни липидов.

Некоторые данные свидетельствуют о том, что фруктоза менее эффективно вызывает чувство насыщения, чем глюкоза. Иными словами, фруктоза не утолит ваш голод.

КУКУРУЗНЫЙ СИРОП С ВЫСОКИМ СОДЕРЖАНИЕМ ФРУКТОЗЫ: САХАР, КАК ЕГО НИ НАЗОВИ, ВСЕГДА ОСТАНЕТСЯ САХАРОМ

На кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы возникла такая негативная реакция, что многие производители питания убрали его из своих продуктов. Кетчупы фирмы Hunt’s and Heinz, Gatorade[7] и Pepsi Throwback[8] – лишь немногие продукты, которые больше не содержат это вещество. В надежде на увеличение продаж производители огласили этот переход на «здоровые» подсластители.

Между тем Ассоциация переработчиков кукурузы формулирует стратегию, направленную на попытку убедить общественность, что кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы безопасный и натуральный – в конце концов, он же получен из кукурузы.

С помощью опросов общественного мнения, показывающих, что 53 % американцев обеспокоены последствиями для здоровья кукурузного сиропа с высоким содержанием фруктозы, изменение названия является ключевым компонентом этой стратегии. Лучшее предложение? Кукурузный сахар. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрило такое изменение названия, но Ассоциация переработчиков кукурузы в настоящее время сталкивается с проблемой от конкурирующей Ассоциации производителей сахара, которая не желает видеть выгоду для кукурузного сиропа с высоким содержанием фруктозы от слова «сахар» в его новом названии.

Лишь меньшинство экспертов поддержало термин «сахар кукурузный». Когда «Нью-Йорк таймс» спрашивала его мнение, Майк Поллан предложил термин «ферментативно измененная глюкоза кукурузы». Мы не думаем, что такое название будет способствовать рассеянию страхов и увеличению продаж.

Прием глюкозы высвобождает инсулин и другие гормоны в организм, посылая сигнал насыщения, который говорит мозгу, что пора прекратить есть. Фруктоза же не оказывает такого эффекта на инсулин и другие гормоны сытости, поэтому не вызывает чувства насыщения. Люди продолжают есть и пить.

В то время как ущерб, связанный с лишними калориями в подслащенных сахаром напитках, может увеличиваться за счет присутствия фруктозы, мы считаем, что очень важно изменить тип напитка, а не только вид сахара. Сокращение употребления сладких напитков способствует потере веса и его поддержанию, а также снижает как артериальное давление, так и непереносимость глюкозы – изменения, которые, вероятно, способны снизить риск сердечных заболеваний. Остановитесь на минуту в следующий раз, когда автомат проглотит ваш доллар, и смените содовую на воду. Вы сможете утолить жажду и улучшить свое здоровье, просто нажав правильную кнопку.

НАЛОГ НА СОДОВУЮ: ВРЕМЯ ДЛЯ ДЕЙСТВИЙ ПРАВИТЕЛЬСТВА?

Негативные последствия для здоровья напитков, подслащенных сахаром, ясны. Сокращение потребления является ключевым императивом и поддерживается многими специалистами. Но некоторые авторитетные источники полагают, что правительство должно делать больше, чем просто воспитывать, – оно должно брать налог. В настоящее время сорок государств обложили продажи прохладительных напитков скромным налогом. Эти налоги (обычно около 5 %) дают скромные деньги, и они слишком малы, чтобы воспрепятствовать потреблению. В отличие от этого эксперты прогнозируют, что акцизный налог, равный 1 % за унцию, повысил бы стоимость 20-унциевой содовой на 15–20 %, что снизило бы ее потребление на 10 % и более, а также дало бы 15 миллиардов долларов в первый год. Опросы общественного мнения показывают, что потребители одобряют такой налог, особенно если доходы будут направлены на программы по снижению эпидемии ожирения и улучшению здоровья. Как и следовало ожидать, крупные корпорации выступают против этой концепции. Когда штат Нью-Йорк предложил 18 %-ный налог на подслащенные сахаром напитки, PepsiCo угрожала, что переместит свою штаб-квартиру из Нью-Йорка. И эта мера была забыта. Однако существует важный исторический прецедент для такого рода действий правительства. В 1776 г. Адам Смит писал в «Исследовании о природе и причинах богатств народов», что «сахар, ром и табак – товары, которые не являются необходимыми для жизни, становятся предметами почти универсального потребления и поэтому чрезвычайно подходят для обложения налогом». Сегодня мы облагаем налогом ром и табак. Может быть, в следующую повестку дня следует включить обложение налогом сахара, в виде подслащенных сахаром напитков.

Стратегии по борьбе с ожирением

Терапия ожирения делится на три основные категории: диета и поведение, лекарства и хирургическое вмешательство. Терапия образа жизни (диета, физические упражнения и поведенческие изменения) всегда должна быть первой линией обороны. Примечательно, что менее половины людей с избыточной массой тела и ожирением когда-нибудь получали от своих врачей советы похудеть или программу помощи. Посмотрите в зеркало, и вы получите представление, в каком состоянии находитесь. Если у вас избыточный вес, позвольте нам помочь улучшить здоровье вашей сердечно-сосудистой системы и общую работоспособность за счет похудения.

Диеты и поведение: «секрет» калорий

Американцы тратят 59 миллиардов долларов в год на книги о диетах, планы здорового питания и продукты для снижения веса. В то время как всем сердцем поддерживаем это направление на достижение здорового веса, мы не хотим, чтобы вы были обмануты и тратили деньги и время, гоняясь за невозможными результатами, обещанными бессмысленными диетами. Лучший выбор – это придерживаться низкокалорийной диеты, и мы постараемся вам помочь, рассеивая мифы и выявляя истину о диетах для похудения.

Годами энтузиасты диет, государственные агентства и медицинские сообщества неверно привязывали потерю веса к соотношению макроэлементов в рационе. Три макроэлемента, или основных источниками энергии, – это углеводы, жиры и белки. Стандартная утвержденная правительством тарелка с едой (ранее пирамида) делает акцент на фрукты, овощи и зерновые, указывая на то, что здоровый рацион состоит на 55–60 % из углеводов, 10–15 % из белка и менее 30 % – из жиров. Многие популярные программы диет обещают сделать ваше тело стройным, подчеркивая один или два макроэлемента, в то время как практически исключают другие.

В результате изобилие противоречий и путаница. Аткинс обвиняет во всех грехах углеводы. Притыкин, Эссельстин и Орниш бранят жиры. Кто прав?

Для того чтобы ответить на этот вопрос, необходимо понять основной принцип диеты для похудения. Последние исследования, сравнивающие различные диеты, начиная с диет с низким содержанием углеводов до диет с низким уровнем жира и все, что стоит в промежутке, доказали, что доля углеводов, белков и жиров в вашем рационе не влияет на потерю веса. Точка. Вы можете потерять вес при любой диете, пока сжигаете больше калорий, чем получаете. Это и есть «секрет» калорий.

Поэтому первое, что вам нужно знать перед началом диеты, – сколько калорий вы должны потреблять. Хотя половина американцев постоянно сидит на диете, только 12 % знают, сколько калорий им требуется ежедневно. Вы не начинаете поездку на автомобиле в 1000 километров без хорошего представления о своем маршруте, почерпнутого либо из дорожной карты, либо с вашего GPS-навигатора. То же самое относится и к вашей диете. Вам нужен план, начиная с выявления количества калорий, необходимого для поддержания (или снижения) веса. Это количество зависит в первую очередь от вашего возраста, пола и уровня активности.

Если ваша цель – снижение веса, вы должны потреблять меньше калорий, чем вы сжигаете, то есть стремитесь к цифрам меньше, чем те, что показаны в таблице.

Сердце. Справочник кардиопациента

Потеря веса зависит от простого уравнения: потребляемые калории минус количество сожженных калорий. Не обманывайте себя чудодейственными диетами, которые дают невыполнимые обещания или сулят быстрое похудение. Любая потеря веса более чем на 1 килограмм в неделю, как правило, представляет собой потерю воды, и многие исследования показывают, что чем быстрее вес уходит, тем быстрее он снова набирается.

Поэтому мы рекомендуем стремиться к потере веса 0,5–1 килограмм в неделю, что, как правило, будет означать уменьшение вашего ежедневного приема на 500—1000 калорий.

Это проясняет картину и упрощает вашу задачу. Поддержание и потеря веса требуют, чтобы вы умели обращаться с калориями, и ни одна диета не лучше, чем любая другая. В тщательно контролируемых клинических испытаниях придерживающиеся диеты, как правило, теряют от 2,5 до 5 килограммов в течение года, независимо от плана диеты. Задача состоит в том, чтобы выбрать диету, которая будет работать на вас, и чтобы вы смогли ее соблюдать. В большинстве исследований половина людей, которые придерживались диеты, вернет весь потерянный вес за два последующих года. Если вы уже пробовали какую-то диету и она не сработала, в следующий раз выбирайте другую.

Успешная программа снижения веса – сочетание эффективной диеты с подходящей физической нагрузкой (см. главу 7 для выполнения части этого уравнения) – имеет впечатляющие преимущества для здоровья. Важные изменения начинаются после потери всего 5—10 % первоначального веса тела. Часто улучшается состояние диабетиков. Артериальное давление снижается. Профили холестерина становятся более благоприятными. Риск развития ишемической болезни сердца снижается. Структура сердца и его функция возвращаются к норме. Между тем риск рака снижается, артрит уменьшается, наблюдается прилив энергии.

Война диет: низкий уровень углеводов против низкого содержания жира

Было бы непростительно, если бы мы не поговорили немного о войне диет – борьбе за превосходство между теми, кто выступает за низкоуглеводную диету, и теми, кто за план диеты с низким содержанием жира. Фанатики с обеих сторон поднимают важные вопросы о конкурирующих диетах. Не навредит ли сердцу диета с высоким содержанием жиров? Может ли пища без жира, но богатая углеводами заставить вас терять жир? Возможно ли, чтобы эти две программы диет одинаково хорошо работали для снижения веса?

Медицинская элита традиционно предпочитала для похудения и сохранения здоровья сердца диеты с низким содержанием жиров. Усердные кампании в средствах массовой информации и образовательные программы рекламировали целебность для сердца диет такого типа. Истина в том, что диеты такого рода, как и любые другие диеты, могут помочь вам сбавить вес, пока контролируется количество калорий. Но общество зашло слишком далеко с концепцией диет с низким уровнем жира, охватывающей все обезжиренные продукты питания, и в том числе продукты с высоким содержанием сахара и калорий. Мы называем это «феноменом хорошего перекуса», и он существенно способствовал эпидемии ожирения.

Производящая впечатление здоровой пищи, зеленая упаковка печенья фирмы SnackWell обещает, что содержимое «с пониженным содержанием жира» и «без холестерина». Но этикетка на обратной стороне коробки рассказывает другую историю, напоминая нам, что в одной порции (только два печенья) содержится 110 калорий. Если вы съедите половину коробки печенья, что довольно легко сделать во время просмотра телевизора или путешествия по Интернету, – вы получите 500 избыточных калорий. Повторяйте это регулярно, и в результате несколько месяцев спустя вы наберете вес, что не должно стать для вас сюрпризом. Такое «обжорство» высококалорийными продуктами с низким содержанием жиров и высоким содержанием углеводов – главная опасность низкожировых диет.

В то время как многие врачи одобряют ограничение потребления жиров, сегодня растет интерес населения к низкоуглеводным диетам. Диета Аткинса самая известная из этих программ, но основа диеты Аткинса с низким содержанием углеводов – идея не новая. В 1863 г. Уильям Бантинг насторожил медицинскую среду потенциалом снижения веса с помощью низкоуглеводной диеты. Более ста лет спустя кардиолог Роберт Аткинс вновь обратился к той же концепции.

Принцип этой диеты заключается в ограничении потребления углеводов, с одновременным потреблением в неограниченных количествах жиров и белков. Сначала быстрая потеря веса впечатляет, но она в первую очередь обусловлена потерей воды. Некоторые утверждают, что устойчивое снижение веса, вызванное низкоуглеводной диетой, обусловлено выборочным сжиганием жиров химическими веществами, называемыми кетонами, создаваемыми как побочный продукт метаболизма жиров. Но кетоза, повышения в крови концентрации кетонов от сжигания жиров, как правило, не происходит, а если и происходит, то кетоз сам по себе не приведет к снижению веса. Люди, добившиеся устойчивого снижения веса на низкоуглеводной диете, делают это старым добрым способом: они потребляют меньше калорий, чем сжигают.

Итак, каково же превосходство диеты с низким содержанием углеводов над диетой с низким содержанием жиров? Большие рандомизированные контролируемые клинические исследования показывают, что ранняя потеря веса несколько больше при низкоуглеводной диете, чем при диете с низким содержанием жиров. С течением времени, однако, этот разрыв смыкается. К одному-двум годам потеря веса становится одинаковой при низкоуглеводной диете, диете с низким содержанием жира и даже при многовековой средиземноморской диете. Любая диета, которая контролирует калории, создает потерю веса.

Имеют ли эти два совершенно разных способа снижения веса (диета с низким содержанием жира против диеты с низким уровнем углеводов) одинаковые последствия для здоровья сердца? Дело в том, что мы пока не знаем. Долгосрочные исследования воздействия диеты с низким содержанием жиров и диеты с низким содержанием углеводов на развитие или прогрессирование болезни сердца не проводились. У нас, однако, имеется понимание влияния этих диет на факторы риска сердечных заболеваний.

Эти две диеты отличаются по своему воздействию на липиды крови. Низкоуглеводная диета вызывает более сильное увеличение холестерина ЛПВП и более интенсивное уменьшение уровня триглицеридов. Это благоприятные изменения. С другой стороны, диета с низким содержанием жира вызывает большее уменьшение холестерина ЛПНП, липидов, которые наиболее тесно связаны с развитием ишемической болезни сердца.

Эти выводы подтвердились несколькими клиническими исследованиями.

Самое последнее исследование диет, которое произвело сенсацию, было двухлетнее испытание по сравнению диеты с низким содержанием жиров и диеты с низким содержанием углеводов у 307 субъектов, страдающих ожирением. СМИ суммировали выводы и заключения этого исследования, заявив, что «диета Аткинса лучше для здоровья сердца». Если вы перестали читать книгу на этом месте, вы бы подумали, что получили окончательный ответ.

Как это часто бывает, однако, газетные заголовки не рассказывают всю статью. Реальный результат этого исследования состоял в том, что обе эти диеты вызывали снижение веса и улучшали факторы риска сердечных заболеваний. Обе диеты вызвали снижение холестерина ЛПНП, триглицеридов, а также артериального давления. Повышение холестерина ЛПВП было связано с обеими этими диетами. Но повышение холестерина ЛПВП было выше среди тех, кто придерживался низкоуглеводной диеты. Вот откуда сенсация. Более точное резюме гласило бы: «Диеты с низким содержанием углеводов и низким содержанием жиров обе вызывают снижение веса и снижают факторы риска сердечных заболеваний».

Если вы считаете, что должны выбирать диету либо с низким содержанием жиров, либо с низким содержанием углеводов, выбирайте диету, которая подходит вам лучше всего. Прежде всего определите, какая принесет вам большую пользу и какую вам легче будет соблюдать. Придерживаться диеты – любой диеты – это основной принцип. Также примите во внимание свои личные факторы риска сердечных заболеваний. Если у вас высокий уровень холестерина ЛПНП, диета с низким содержанием насыщенных жиров лучше всего. Если у вас высокий уровень триглицеридов и низкий холестерина ЛПВП, низкоуглеводная диета, скорее всего, поможет улучшить ваш липидный профиль.

Суть заключается в следующем: вы можете потерять несколько килограммов с помощью разнообразных диет. Когда дело доходит до соотношений между рационом питания и ожирением, калории – это главное. Но у нас действительно есть любимая диета. Загляните в главу 6, чтобы выяснить, почему средиземноморская диета предпочтительнее для сердца.

Независимо от диеты, которую вы выбираете, сжигать больше калорий с помощью физических упражнений абсолютно необходимо. Исследования показали, что у людей, которые худеют без увеличения физических нагрузок, утраченный вес почти всегда возвращается в течение двух лет.

Грустная сага о таблетках для похудения

Если ожирение – это болезнь, почему у нас нет лекарств, чтобы лечить его? У нас есть антибиотики для лечения инфекций, препараты для снижения уровня холестерина и целый ряд медицинских препаратов для лечения хронических заболеваний, начиная с гипертонии, кончая подагрой. Лекарство, которое вызывает потерю веса, будет оказывать огромное влияние на ожирение и все сопутствующие ему заболевания, включая болезни сердца.

Мы над этим работаем. В настоящее время разрабатывается более восьмидесяти препаратов от ожирения. Ученые разрабатывают средства, которые влияют на пищевое поведение, потребление пищи, усвоение питательных веществ и расход энергии. Фармацевтические компании, облизываясь на многомиллиардный рынок, который растет день ото дня, счастливы финансировать эти усилия. Но до сих пор история лекарств от ожирения представляет собой коллекцию разочарований, а иногда и трагических эпизодов. Фиаско с фен-фен – наш самый впечатляющий провал в этой области.

Фен-фен был комбинацией двух различных препаратов, каждый из них в отдельности был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для подавления аппетита при лечении ожирения. Первая часть «фен» означает фентермин, подобный амфетамину стимулятор, одобренный в 1959 г. Он и подавляет аппетит, и повышает скорость, с которой сжигаются калории. Фентермин был объединен с фенфлюрамином (или родственным препаратом дексфенфлурамин), вторым «фен» препарата фен-фен. Фенфлюрамин повышает уровень гормона под названием серотонин. Увеличение содержания серотонина в мозгу снижает аппетит, что приводит к снижению веса.

В то время как фен-фен действительно способствовал снижению веса, он возымел гораздо более драматический эффект для многих пациентов – повреждение клапана сердца. После того как исследователи клиники Майо признали такой смертельный побочный эффект, препарат был изъят с рынка, оставив после себя в наследство новую форму болезни сердца и тысячи исков против производителя.

Катастрофа с фен-фен временно охладила энтузиазм к таблеткам для похудения, но не разубедила ни государственные, ни фармацевтические компании. Сегодня спрос на «реальные» таблетки для похудения выше, чем когда-либо.

По иронии судьбы фентермин (на этот раз один) в настоящее время в мире наиболее широко прописывается для лечения ожирения, его принимает более чем миллион пациентов. Он разрешен для кратковременного использования, как правило, на протяжении около трех месяцев. В этих временных рамках он вызывает скромные потери веса, как правило, в диапазоне от 2 до 5 килограммов. Хотя он, возможно, и безопасен, фентермин далек от идеала для длительного лечения ожирения.

Несмотря на интенсивные усилия ученых и миллиарды долларов финансирования, в начале 2010 г. на рынке США было только два препарата, одобренные для долговременного снижения веса, – сибутрамин (меридиа) и орлистат (алли, ксеникал). С газетными заголовками, напоминающими о печальном опыте с фен-фен, меридиа была снята с продажи 8 октября 2010 г.

С меридией были две проблемы. За трехлетний период меридиа способствовала снижению веса в среднем только от 2 до 5 килограммов.

Стоимость потери этих нескольких килограммов была высока – 16 %-ное увеличение риска развития инфаркта или инсульта у принимавших меридию. Как член группы экспертов Управления по контролю за продуктами и лекарствами США доктор Ламонт Вейде прокомментировал: «Это уникальный препарат, вы можете сбросить вес, не извлекая из этого никакой выгоды». Скромная потеря веса с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний? Не слишком хорошая сделка.

Сегодня особняком стоит орлистат, как единственное средство, одобренное для длительного лечения ожирения. Он действует, уменьшая всасывание пищевого жира из желудочно-кишечного тракта. Принимая этот препарат, пациенты, как правило, теряют от 2 до 5 килограммов в год. Хорошей новостью является то, что у орлистата нет очевидных сердечно-сосудистых побочных эффектов. Но других побочных эффектов предостаточно. Неабсорбированные жиры в желудочном тракте вызывают предсказуемые последствия, которые многие находят социально опасными, в том числе чрезмерное газообразование и недержание кала. Это лекарство не даст вам умереть от сердечного приступа, но вы, возможно, умрете от стыда.

Хотя успех был иллюзорным, мы можем видеть рост наших фармацевтических возможностей снижения веса в течение следующих нескольких лет. Для достижения официального одобрения препарат для лечения ожирения должен продемонстрировать лишь скромную эффективность, равную 5 % и более, и потерю веса тела в течение по крайней мере двух лет. В то время как барьер снижения веса установлен низким, он является высоким для безопасности. Потеря веса должна предотвращать, а не вызывать инфаркты, инсульты и необходимость операции на сердце.

Хирургическое решение проблемы

Хотя прогресс в лекарственной сфере был медленным, бариатрическая хирургия – хирургия для лечения ожирения – на подъеме. В 2008 г. 344 тысячи пациентов во всем мире сделали операцию в целях похудения. Хотя идея хирургического вмешательства для снижения веса может показаться радикальной, бариатрическая хирургия является в настоящее время самым эффективным и долгосрочным способом добиться снижения веса у пациентов с высокой степенью ожирения.

В то время как изменения в образе жизни – диета с контролем калорий и физические нагрузки – всегда на первой линии лечения ожирения, у большинства людей они вызывают снижение веса только на 3–5 килограммов за год. Такая скромная потеря веса имеет и скромный кардиопротекторный эффект. Но если ваше сердце и общее состояние здоровья зависит от того, сбросите вы 25 или 50 килограммов или нет, традиционные методы вряд ли будут увенчаны успехом, поэтому стоит подумать о бариатрической хирургии.

Бариатрическая хирургия, как правило, предназначается для людей с ИМТ по крайней мере 35. Перед визитом в операционную больные с высокой степенью ожирения должны хорошенько приложить усилия к стандартной терапии изменения образа жизни для снижения веса. Если эти попытки не увенчаются успехом, то будет разумно подумать о хирургическом вмешательстве. Но бариатрическая хирургия не есть быстрое решение и не лишена риска, в основном крайне небольшого (около 1:500), смерти в результате этой процедуры. Некоторые врачи обеспокоены использованием бариатрической хирургии у девочек-подростков и молодых женщин, которые позднее могут забеременеть, поскольку эта операция может привести к недостаточности питания, в результате чего у плода могут возникнуть врожденные дефекты. Две самые популярные процедуры бариатрической хирургии – это бандажирование желудка и желудочное шунтирование. При бандажировании желудка верхняя часть желудка затягивается регулируемой круговой полосой, ограничивающей попадание пищи из пищевода в желудок, поэтому нужно, чтобы человек ел небольшие количества пищи медленно. В большинстве случаев после процедуры бандажирования желудка объем пищи уменьшается до чашки, и ее нужно старательно и тщательно пережевывать. Как показывают новые исследования, помимо ограничения потребления и доставки еды, бандажирование желудка к тому же фактически уменьшает аппетит, поскольку полоса сжимает нервы, связанные с чувством насыщения.

Бандажирование желудка является привлекательным вариантом, потому что может быть произведено с минимальным вмешательством через очень небольшие надрезы. Кроме того, полоса регулируемая, что означает, что ее можно потом затянуть или ослабить, чтобы оптимизировать контроль аппетита. Около 10 % пациентов проходят такую повторную процедуру для извлечения максимальной пользы от полосы.

Другая процедура общей бариатрической хирургии, желудочное шунтирование, предполагает сокращение размера желудка. Хирург создает очень маленький мешочек путем отделения небольшой части верхней части желудка от тела желудка. К этому небольшому мешочку подшивается тонкая кишка коротким путем, что позволяет пище идти в обход оставшейся части желудка. В то время как нормальный желудок может растягиваться, чтобы вместить примерно 4 чашки, мешочек, который служит в качестве всего желудка после операции, обычно вмещает менее одной чашки и освобождается медленно. Новый желудок заставляет пациентов ограничивать потребление пищи. Подобно желудочному бандажированию, эта операция может быть выполнена с минимальным вмешательством.

Бандажирование и шунтирование желудка дают впечатляющие результаты. Снижение веса, как правило, стабилизируется примерно за год, в среднем человек сбрасывает от 30 до 40 килограммов. Это, как правило, составляет около 50 % лишнего веса. Со временем часто наступает некоторое восстановление веса, но после десяти лет у большинства сохраняется снижение веса по крайней мере на 25 %. Такая степень потери веса оказывает существенное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы.


Улучшение состояния сердечно-сосудистой системы с помощью бариатрической хирургии:

• улучшение диабета, или ремиссия;

• снижение артериального давления;

• снижение холестерина общего и ЛПНП;

• снижение уровня триглицеридов;

• увеличение холестерина ЛПВП;

• размер и толщина мышц сердца сокращаются до нормы.


Другие преимущества для здоровья, связанные с бариатрической хирургией, включают устранение апноэ во сне, облегчение симптомов астмы и избавление от депрессии. В сочетании с воздействием на сердечно-сосудистую систему это означает продление жизни. Шведское исследование более 4 тысяч пациентов, страдающих ожирением и подвергнутых бариатрической хирургии, показало, что их риск смерти сократился за одиннадцатилетний период почти на 30 %. Американское исследование показало, что такое повышение продолжительности жизни связано с сокращением риска смерти от ишемической болезни сердца, диабета и рака. Эти два исследования впечатляющего воздействия бариатрической хирургии на здоровье представляют лучшее доказательство того, что похудение продлевает жизнь.

RX: ВАШ ВЕС И ВАШЕ СЕРДЦЕ

Знайте свои показатели:

• Окружность талии и ИМТ: у вас есть лишний вес?

• Калории: сколько вам нужно и сколько вы потребляете.

Если у вас избыточный вес или вы страдаете ожирением, возьмите ситуацию под контроль и составьте план снижения веса.

Выбирайте диету, которая вам подходит:

• попробуйте придерживаться низкокалорийной диеты;

• обдумайте средиземноморскую диету (глава 6);

• контролируйте калории;

• следите за размером порций;

• никогда не съедайте ресторанный обед целиком;

• пользуйтесь дома чашками и тарелками меньшего размера;

• избегайте подслащенных сахаром напитков;

• сжигайте калории – выполняйте физические упражнения.

Если диета и физическая нагрузка не помогают и у вас большой избыточный вес и серьезные проблемы со здоровьем, связанные с ожирением, подумайте об операции по бандажированию желудка.

Раздел второй

План профилактики

Глава 5

Пища для сердца

Общая картина

В предыдущей главе мы объяснили риски, возникающие от ожирения, и «секрет» калорий. Но в дополнение к инвентаризации калорий вы должны понимать, какие продукты полезны (и вредны) для вашего сердца. Неправильный выбор продуктов питания может привести вас в отделение коронарной терапии или операционную. Правильный рацион может предотвратить развитие и прогрессирование ишемической болезни сердца. Так где же нам найти оптимальный рацион для вашего сердца? (Подсказка: подумайте о приморских виллах и оливковых рощах.) Сотни книг о диетах и тысячи веб-сайтов обещают предоставить диету, которая позволит защитить здоровье вашего сердца. Не верьте всему, что вы читаете. Не многие рекомендации подтверждаются достоверными, научно обоснованными исследованиями. Данные по рациону питания и защите сердца там имеются, но вы должны знать, где искать и как интерпретировать информацию, которую нашли.

Мы можем указать вам на лучшую диету для сердца одним словом: средиземноморская.

Мы рекомендуем своим пациентам средиземноморскую диету, богатую свежими фруктами и овощами, цельнозерновыми продуктами, рыбой, оливковым маслом. Это единственная диета, долгосрочные последствия которой были изучены в рандомизированных контролируемых исследованиях. В сравнении с другими диетами она выступает явным победителем.

В средиземноморской диете большой выбор разнообразных блюд. Этот выбор иногда смущает людей, особенно когда дело доходит до определения, какие жиры и углеводы они должны есть. Суть в том, что вам нужно оба вида этих питательных веществ, но «лучшие в классе» для каждого.

Полезная для здоровья сердца диета может – и должна – быть интересной и разнообразной. Вам не нужно забывать обо всем, что вкусно, чтобы ваше сердце было здоровым. Например, от горького шоколада вы не будете жить вечно, но он может быть частью правильного рациона. Бокал вина, наверное, благо для вашего сердца. А кофе, хотя и сильно оклеветанный, не несет риска для сердечно-сосудистой системы. В то же время с солью все ясно, особенно если у вас гипертония: большинство американцев едят слишком много соли.

Боб вентури и гигантская порция фрикаделек

Боб Вентури, ростом 190 сантиметров и весом 108 килограммов, прекрасно вписывался в команду из пяти крепких мужчин, которые все утро носили мебель в наш новый дом. Эти ребята работали очень усердно, но выглядели, будто им нужно было подбросить в топку немного топлива, поэтому мы предложили им сделать перерыв. Боб спросил, какой ресторан быстрого питания находится рядом. Мы перечислили обычных подозреваемых – «Макдоналдс», «Бургер Кинг», «Вендис» и «Сабвэй».

Боб сделал быстрый выбор: «Давайте пойдем в «Сабвэй». Там здоровее». Частый гость в «Сабвэе», Боб перечислил свой обычный заказ: порция фрикаделек с проволоне[9] на итальянском хлебе, длиной в полметра, чипсы Sun Chips («здоровее», чем обычные чипсы) и 600-миллиметровая бутылка кока-колы. Это прозвучало как хороший план для остальных парней, поэтому все они заказали то же самое, за исключением Джима, у которого была аллергия на сыр и который попросил дополнительный соус маринара вместо проволоне.

На следующий день Боб и его команда вернулись закончить работу. Во время короткого перерыва Боб вошел в гостиную и спросил: «Ваша жена упомянула, что вы – врач-кардиолог. Какая лучшая диета для сердца?»

Боб объяснил, что его беспокойство проистекает из семейного анамнеза сердечных заболеваний. У его отца случился инфаркт в возрасте 58 лет. Одному из его братьев поставили стент в коронарную артерию, когда ему было 47 лет. У другого его брата избыточный вес и диабет. Самому Бобу 43 года, и у него высокое давление. Он хотел избежать семейной традиции, включающей сердечные заболевания, диабет и ожирение.

Боб знал, что хорошие пищевые привычки могут помочь предотвратить ишемическую болезнь сердца, но его врач никогда не обсуждал с ним диету, кроме общих советов «сбросить несколько килограммов».

Боб был разочарован запутанной и противоречивой информацией в Интернете. Жиры, сахар, клетчатка, оливковое масло, кофе, рыба, масло, горький шоколад – что же ему есть? Заказ Боба в «Сабвэй» за день до этого иллюстрировал его проблему: его обед содержал количество калорий, рассчитанное на целый день, а насыщенных жиров, трансжиров, сахара и натрия было несколько больше дневной нормы.

Нет абсолютно ничего плохого в выборе «Сабвэя» для обеда. В этом заведении есть много здоровых блюд. Боб заказал еду с высоким содержанием насыщенных жиров (фрикадельки), соли (чипсы, соус маринара) и добавленного сахара (обычная кока). От такой еды Боб мог бы стать нашим пациентом, а не нашим носильщиком.

После нескольких минут обсуждения – остальные парни тоже подошли, чтобы послушать, – Боб получил простые указания, как ему сделать правильный выбор. Теперь ваша очередь узнать факты о здоровой пище для сердца.

Средиземноморская диета

Мы сказали Бобу, что изо всех изученных диет средиземноморская диета имеет самые сильные притязания на то, чтобы способствовать здоровью сердца.

В 1950-х гг. исследователь из Университета Миннесоты Ансель Кейз отметил, что нечто особенное происходит в Средиземноморье. В своем эпохальном исследовании семи стран Кейз сообщил о двадцатидвухлетнем анализе сердечных заболеваний и пищевых привычек у 12 тысяч человек из общин в Италии, на островах Греции, в Югославии, Нидерландах, Финляндии, Японии и США. Он обнаружил, что, несмотря на высокое потребление жиров, у людей с островов Греции процент ишемической болезни сердца был очень низким, а ожидаемая продолжительность жизни высокая. Он связал это с их рационом, так был придуман термин «средиземноморская диета».

В то время как конкретные продукты питания варьируются от региона к региону – более пятнадцати стран граничат со Средиземным морем, – появились четкие тенденции, когда ученые расширили работу Кейза и проверили кардиопротекторные элементы рациона питания в этих странах.


Компоненты средиземноморской диеты:

• растительные продукты: свежие фрукты и овощи, орехи, зерновые, бобовые, цельнозерновые;

• оливковое масло;

• птица: в умеренных количествах;

• рыба: в умеренных количествах;

• яйца: меньше четырех в неделю;

• молочные продукты: нежирные продукты, умеренное потребление сыра и йогурта;

• вино: умеренное употребление с пищей, как правило красное;

• очень мало красного мяса.


Средиземноморская диета, возникшая из-за бедности в регионе, вынудила людей есть свежие, необработанные местные продукты. Продукты на растительной основе являются наиболее важными, так что этот рацион с высоким содержанием клетчатки. Птица и рыба служат в качестве дополнительных источников белка, в то время как красное мясо практически отсутствует. Ко всему этому присоединяются обезжиренные молочные продукты и скромное потребление яиц. Эта диета содержит очень низкий уровень насыщенных жиров и рафинированных углеводов. Красное вино часто сопровождает прием пищи. И конечно, оливковое масло, много оливкового масла.

Средиземноморская диета относительно с высоким содержанием жиров, основной источник которых оливковое масло. Оливковое масло богато «хорошими» жирами, в частности мононенасыщенными жирами олеиновой кислоты, и содержит меньше насыщенных жиров. Оливковому маслу изначально отдавали предпочтение из-за его легкой доступности и хорошего вкуса, оказалось, что оно ко всему прочему полезно для сердца. Оливковое масло ассоциируется с уменьшением уровня триглицеридов, снижением воспалительного процесса и свертываемости крови, а также улучшением работы кровеносных сосудов.

Какой тип оливкового масла следует использовать? Терминология может сбивать с толку и вводить в заблуждение. Определение «легкое» оливковое масло относится к цвету и вкусу, а не калориям, как и все оливковые масла, «легкая» разновидность содержит около 115 калорий в 1 столовой ложке. В сравнении с рафинированным оливковым маслом оливковое масло первого отжима может увеличивать холестерин ЛПВП. Мы рекомендуем использовать масло холодного первого отжима как заправку для салатов и овощей и для обмакивания цельнозернового хлеба. Наслаждайтесь вкусом и улучшайте здоровье своего сердца.

МАГИЯ ОЛИВКОВОГО МАСЛА

Мистика средиземноморской диеты во многом сосредоточена на «магических» свойствах оливкового масла. Оливковое масло использовалось для помазания древних израильских священников и царей; в 1988 г. Вендил Джонс (прототип из реальной жизни Индианы Джонса Стивена Спилберга) нашел в Иерусалимской пещере фляжку с королевским гербом, выгравированным снаружи, и остатками оливкового масла внутри.

В Древней Греции Гомер называл оливковое масло «жидким золотом», а Гиппократ превозносил его лечебные свойства, называя его «великим лечебником». Древние греки и римляне верили, что оливковое масло дарует силу и молодость, и использовали его для производства как лекарственных средств, так и косметики. Римляне сажали оливковые деревья вдоль всего средиземноморского побережья, получая прибыль от торговли этим особым товаром. Сегодня эта торговля продолжается, и 99 % мирового оливкового масла производится странами бассейна Средиземного моря. Опираясь на предположения Гиппократа, теперь мы признаем, что оливковое масло содержит большое разнообразие веществ, которые могут повлиять на здоровье сердечно-сосудистой системы. Их диапазон от его мононенасыщенных жирных кислот до компонентов, которые уменьшают воспаление и могут выступать в качестве антиоксидантов. Для ученых оливковое масло остается объектом увлечения по мере того, как мы работаем над пониманием механизмов, с помощью которых оно может воздействовать на сердце. Для остальных из нас оливковое масло предлагает сочетание хорошего вкуса и хорошего здоровья.

Тщательно разработанные рандомизированные контролируемые испытания и обсервационные исследования показывают, что основанная на фруктах, овощах и оливковом масле средиземноморская диета оказывает благоприятное воздействие на факторы риска сердечных заболеваний.


Средиземноморская диета уменьшает факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний:

• снижает общий холестерин;

• снижает уровень холестерина ЛПНП;

• снижает уровень триглицеридов;

• снижает артериальное давление;

• повышает уровень холестерина ЛПВП;

• улучшает чувствительность к инсулину;

• улучшает функцию кровеносных сосудов;

• улучшает регуляцию сердечного ритма;

• уменьшает воспаление.

Хотя многие из этих полезных свойств приписываются исключительно оливковому маслу, сложно выделить влияние отдельных компонентов общего рациона. Вы должны думать о средиземноморской диете как об аккордном контракте, полном множества вкусных здоровых блюд. Оливковое масло лучше всего в контексте этой диеты, а не как прибавка к типичному западному рациону. Иначе говоря, приправка обеденного салата оливковым маслом первого отжима не «стирает» основного блюда, которое состоит из 500-граммового стейка рибай, утопающего в сыре блю.

Выходя за рамки нашего рассмотрения факторов риска, обсервационные исследования показывают, что средиземноморская диета может обеспечить защиту от клинических проблем с сердцем. В исследовании более чем 22 тысяч взрослых греков, те, что придерживались средиземноморской диеты, имели пониженный риск смерти от болезни сердца. В соответствии с нашим мнением ни один компонент диеты не стал ключевым фактором, ответственным за это преимущество. К тем же выводам пришли в Соединенных Штатах, где исследование 400 тысяч человек, проводимое при спонсировании Национальным институтом здоровья США и Американской ассоциации пенсионеров, зарегистрировало похожие преимущества для сердца у тех, кто придерживался средиземноморской диеты.

На сегодняшний день у нас больше данных, подтверждающих преимущества средиземноморской диеты перед любой другой диетой, когда речь заходит о здоровье сердца, хотя критики правы в своих утверждениях, что мы еще не имеем «железных» доказательств того, что эта диета снижает риск «тяжелых» клинических конечных результатов, таких как инфаркт и инсульт. Ни одно из исследований диет не отвечает нашему современному золотому стандарту медицинского доказательства: крупному рандомизированному клиническому испытанию. Тем не менее мы считаем, что средиземноморская диета – лучший выбор для здоровья сердца, в значительной мере потому, что она включает в себя «правильные» жиры и «правильные» углеводы. Давайте начнем с жиров.

Жир – это не бранное слово

Когда дело касается диет, бранное слово – это «прихоть», а не «жир». Фактически, ваш организм нуждается в жирах. Понятие, что жир вреден для вашего сердца, некорректно просто потому, что продукт с низким содержанием жира не обязательно полезен для здоровья сердца. Общее потребление жиров не коррелирует с развитием ишемической болезни сердца.

Однако важен тип жиров. Как мы уже обсуждали, диета Аткинса обусловила слишком свободный подход к жирам в рационе питания, разрешив людям потреблять большие количества всевозможных жиров. Это ошибка. Жир в беконе не такой, как в лососе или оливковом масле. Некоторые жиры полезны для сердца. Другие связаны с возникновением ишемической болезни сердца.

LA DOLCE VITA[10]: КАК ВЫ ЕДИТЕ

Средиземноморская диета – самая лучшая диета для сердца, но важно не просто то, что вы едите: как вы едите, тоже не следует упускать из виду. Вспомните классический фильм La Dolce Vita Феллини с его неторопливыми ланчами в придорожных кафе, продолжающимися на протяжении двух часов и прерываемыми деловыми разговорами по телефону. Процесс поглощения еды в такой манере остается нормой в странах Средиземноморья, и получается, что разумная наука поддерживает такой подход.

Исследования показывают, что люди, которые едят более медленно, потребляют значительно меньше калорий, чем люди, которые «проглатывают» свой обед. Нашему мозгу требуется 20 минут, чтобы получить сигнал насыщения, поэтому, набрасываясь на свои блюда, мы, как правило, съедаем больше пищи, чем нам на самом деле нужно. Наоборот, «неторопливая еда» часто означает «менее обильная еда». Хотя мало кто из нас может выделить 2 часа в день на обед, попытайтесь выкроить по крайней мере 30 минут – это окупится.

Многие из нас едят сидя перед телевизором, бродя по Интернету, проверяя электронную почту и даже говоря по телефону. (Все-таки невежливо разговаривать с полным ртом, даже если другой человек не может вас видеть.) Подобно «проглатыванию» обеда, такого рода отвлечение от еды заставляет людей переедать. Осознанный прием пищи, сосредоточившись на еде и наслаждаясь ее вкусом и процессом поедания, связан со снижением потребления калорий.

Попробуйте провести эксперимент. Выберите полезные продукты и съешьте их правильно: сидя за обеденным столом, когда ваш телевизор выключен, а компьютер и сотовый телефон находятся вне досягаемости. Найдите полчаса на это мероприятие. Красиво сервируйте блюда. Вы сможете насладиться едой больше, съесть меньше и принести своему сердцу пользу.

Существует четыре основных вида пищевых жиров. От худшего к лучшему: трансжиры, насыщенные жиры, полиненасыщенные жиры и мононенасыщенные жиры. Названия отражают их химическую структуру, но главное для нас – понять, каким образом каждый тип жиров воздействует на факторы риска развития сердечных заболеваний.

Сердце. Справочник кардиопациента

Примечание

1 Доказательства преимуществ жирных кислот Омега-6 не столь убедительны, как Омега-3.

Трансжиры

Не существует безопасного количества трансжиров – рекомендуемая нами доза по мере вашей возможности должна быть близка к нулю. В то время как они содержатся в молоке и мясе коров и овец, большинство трансжиров, которые мы потребляем, были созданы человеком. Они производятся продуванием водорода через горячее растительное масло, в результате чего получается полутвердый жир. Добавление трансжиров в крекеры, печенье, хлебобулочные изделия вошло в обыкновение, потому что трансжиры повышают срок хранения и улучшают вкус, придавая некоторым продуктам ощущение таяния во рту. Трансжиры также широко используются в промышленной кулинарии, а также в производстве маргарина в пачках (хотя некоторые, но не все, маргарины теперь с пониженным содержанием трансжиров).

К 1980-м гг. стало понятно, что трансжиры опасны для сердца. Они повышают уровень триглицеридов, общего холестерина, холестерина ЛПНП, вызывают воспаление, дисфункцию кровеносных сосудов, повышенную свертываемость крови и понижение холестерина ЛПВП. Это факторы риска для сердца, а следовательно, указывают на непосредственную взаимосвязь между потреблением трансжиров продуктов питания и ишемической болезнью сердца. Обсервационные исследования показывают, что каждые 2 % энергии, получаемой от трансжиров, увеличивают риск ишемической болезни сердца на целых 25 %. По этой причине многие ученые хотели бы видеть трансжиры исключенными из продовольственных товаров.

Правительство, производители продуктов питания и потребители отреагировали на предупреждения медицины. В Дании и Швейцарии запретили трансжиры. Ресторанам в Бостоне, Филадельфии, Нью-Йорке и Калифорнии запрещено использовать трансжиры при приготовлении пищи. Крупные производители продуктов питания сократили или исключили трансжиры из многих продуктов. Девочки-скауты исключили трансжиры из своего «печенья» в 2006 г. (и оно до сих пор вкусное). Сети быстрого питания, такие как «Вендис», «Бургер Кинг» и другие, отказались от трансжиров. И после многих лет секретных экспериментов, чтобы убедиться, что рецептурный вкус сохранился, «Макдоналдс» недавно сократил содержание трансжиров в своем картофеле фри.

Даже рецепт Crisco, оригинальный продукт трансжиров, был изменен. В 2007 г. «Проктэр энд Гэмбл» выпустила новую версию Crisco, отвечающую государственному стандарту о содержании нуля трансжиров на порцию. Однако этот стандарт заслуживает обсуждения. Хотя от производителей требуют, чтобы все маркировки продуктов питания указывали содержание трансжиров, они оставили гигантскую лазейку. Продукты могут считаться с «нулевым содержанием трансжиров», если в них менее 500 миллиграммов трансжиров на порцию. 500 миллиграммов не равно нулю. Даже такое небольшое количество может быть вредно для вашего здоровья сердца.

Будьте бдительны. При покупке печеных или упакованных продуктов посмотрите на этикетку, указывающую содержание трансжиров. Затем проверьте список ингредиентов. Если ингредиенты включают «частично гидрогенизированные растительные масла» (другое название трансжиров), попробуйте выбрать другой продукт.

Сердце. Справочник кардиопациента

К сожалению, когда дело доходит до трансжиров, возникает вторая лазейка. Ресторанам, пекарням и производителям основных пищевых продуктов не требуется сообщать о содержании трансжиров. В результате мы не знаем, сколько трансжиров содержится в пище, которую дают нашим детям в школе или которой, по иронии судьбы, больницы кормят своих пациентов. Хотя нет сомнения, что применение трансжиров было уменьшено, они все еще вполне доступны. Необходимы согласованные действия правительства и продолжение просвещения потребителей, чтобы ограничить и в конечном счете устранить трансжиры из продуктов.

Насыщенные жиры

Красное мясо и жирные молочные продукты являются основными источниками насыщенных жиров. Насыщенные жиры не так вредны, как трансжиры, но в избытке они представляют угрозу для здоровья сердца. Шестьдесят лет медицина рекомендовала ограничивать эти жиры, особенно пациентам с сердечными заболеваниями.

Высокое потребление насыщенных жиров повышает уровень общего холестерина и холестерина ЛПНП, всем известные факторы риска ишемической болезни сердца. Поэтому Американская кардиологическая ассоциация рекомендует ограничение насыщенных жиров до 7 % и менее от общих калорий, что соответствует ежедневному потреблению 11–14 граммов насыщенных жиров для женщин и 14–17 граммов для мужчин. Мы целиком и полностью согласны с этой рекомендацией.

Сегодня большинство американцев съедает почти в два раза больше этого количества. Мы должны сократить потребление красного мяса и цельных молочных продуктов. Но мы должны делать это стратегически, выбирая более здоровые заменители пищевых насыщенных жиров.

Сердце. Справочник кардиопациента

КРАСНОЕ МЯСО: ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЛИ ОНО ТАК ВРЕДНО ДЛЯ СЕРДЦА?

Содержание насыщенных жиров в красном мясе относительно высоко, и, как следствие, оно получило плохую репутацию. Но какова действительная цена, которую заплатят ваше сердце и коронарные артерии, если вы поддадитесь искушению и поджарите стейк на решетке или на вертеле в вашем дворе? Этот вопрос вызвал немало споров.

При оценке воздействия красного мяса на сердце наиболее важными являются различия между обработанными и необработанными продуктами. Обработанное красное мясо – это копченое мясо, освобожденное от вирусов, соленое или обработанное химическими консервантами, такими как нитраты: иными словами, это сосиски, пепперони (острая копченая колбаса) и болоньи (вареная колбаса). Недавние обсервационные исследования более миллиона человек показали, что те, кто употребляли большое количество обработанного красного мяса, как оказалось, сталкиваются с увеличением риска развития ишемической болезни сердца и диабета.

В чем же проблема обработанного мяса? Она выходит за рамки жиров. По сравнению с необработанным обработанное мясо имеет аналогичное содержание насыщенных жиров и холестерина. Ключевым отличием является то, что в нем содержится в четыре раза больше натрия (600 против 150 миллиграммов на порцию), на 50 % больше нитратов и нитритов. Натрий может повышать артериальное давление, в то время как нитраты могут способствовать развитию атеросклероза и диабета.

В общем, вы должны ограничить потребление красного мяса изза высокого содержания насыщенных жиров и попробовать избегать обработанного красного мяса. Случайный обед с разумным количеством необработанного красного мяса (170—250-граммовый стейк, а не 600-граммовый рибай) вряд ли сможет причинить вред. Тем не менее постарайтесь выбирать более здоровые источники белка, такие как рыба, птица, соя, орехи, бобы.

Недавно несколько больших спорных исследований показали, что высокое потребление насыщенных жиров не приводит к увеличению риска развития ишемической болезни сердца. Один сомневающийся автор передовой статьи отметил, что это сообщение сродни утверждению, что ездить на мотоцикле без шлема – хорошая идея. Проблема многих из этих исследований состоит в том, что они сравнивают две разные неблагоприятные стратегии питания: диету с высоким содержанием жира и диету с избытком рафинированных углеводов. Замена насыщенных жиров высококалорийными рафинированными углеводами не снижает риск сердечных заболеваний. Остановитесь и перечитайте последнюю фразу, это очень важно. Когда вы сокращаете насыщенные жиры, вы должны сделать лучший выбор.

Когда насыщенные жиры заменяют рафинированными углеводами, особенно высококалорийными и с низким содержанием пищевых волокон, общий холестерин и холестерин ЛПНП снижаются (хорошая новость), но холестерин ЛПВП также уменьшается, в то время как уровень триглицеридов увеличивается (плохая новость). Замена насыщенных жиров мононенасыщенными жирами (МНЖ) или полиненасыщенными жирами (ПНЖ), напротив, ассоциируется со снижением угрозы воспаления, уровня триглицеридов, холестерина общего и ЛПНП. Метаанализ рандомизированных контролируемых испытаний среди более 13 тысяч человек показал, что 5 %-ное снижение потребления насыщенных жиров вызывает 5 %-ное увеличение ПНЖ, снижая риск ишемической болезни сердца на 10 %. Наши рекомендации таковы: получайте свои диетические жиры, заменяя насыщенные жиры на МНЖ и ПНЖ.

Полиненасыщенные жиры (ПНЖ)

Большинство специалистов считают, что ПНЖ полезны для сердца. Лучшие ПНЖ, вероятно, те, что содержатся в рыбе, в частности в жирных сортах, таких как лосось, скумбрия, сельдь и форель. Общая история рыбы и болезней сердца началась с эскимосов Гренландии, туземцев Аляски и японских рыбаков, групп, которые имеют рацион с высоким потреблением как рыбы, так и жиров. Ученые подтвердили, что очень низкий риск развития ишемической болезни сердца у них является следствием высокого потребления рыбы в сочетании с низким уровнем потребления насыщенных жиров. Последующие обсервационные исследования в континентальной части Соединенных Штатов и Европы предположили, что чем больше рыбы съедает человек, тем меньше развиваются у него болезни сердца.

Это свидетельство привело исследователей к изучению воздействия Омега-3 жирных кислот, содержащихся в жирной рыбе, на сердечно-сосудистую систему. Две важные Омега-3 жирные кислоты, содержащиеся в рыбе, – эйкозапентаеновая кислота (ЭПК) и докозагексаеновая кислота (ДГК). По иронии судьбы эти кислоты не вырабатываются у самих рыб.

Рыба получает Омега-3 жирные кислоты, поедая планктон, реальный производитель этих полезных жиров.

ЭПК и ДГК имеют широкий круг потенциальных полезных свойств для сердца и сосудистой системы. Они снижают свертываемость крови, уровень триглицеридов в крови. Кроме того, исследования свидетельствуют о том, что рыбий жир улучшает состояние кровеносных сосудов, стабилизирует атеросклеротические бляшки и уменьшает частоту сердечных сокращений, артериальное давление и воспаление.

Вследствие этих эффектов, по мнению многих ученых, рыбий жир предотвращает развитие ишемической болезни сердца и снижает риск смерти людей, уже страдающих ишемией. Потенциальная польза жирной рыбы и добавок рыбьего жира была в большей степени изучена у тех, кто уже перенес инфаркт.

Одним из наиболее важных из этих исследований является итальянское исследование, в ходе которого 11 234 человека, перенесших инфаркт, были рандомизированы на получение либо 1 грамма рыбьего жира в день, либо плацебо, спустя три месяца после их инфаркта. По прошествии трех с половиной лет у лиц, получавших добавки рыбьего жира, было 20 %-ное снижение риска смерти от болезни сердца или повторного инфаркта. Однако в данном исследовании результат не был повторен в последующих клинических испытаниях, и многие эксперты сомневаются, реально ли сообщение о такой пользе.

В то время польза дополнительных Омега-3 жирных кислот для больного сердца была поставлена под сомнение. В недавнем отчете из Нидерландов добавки Омега-3 помогали лишь сердечникам женского пола и больным сахарным диабетом. Авторы постулируют, что, поскольку все перенесшие инфаркт пациенты в их исследовании получали современное медикаментозное лечение (аспирин, статины, антигипертензивные лекарства), дополнительную пользу от добавки Омега-3 жирных кислот довольно сложно определить. Кроме того, голландские участники исследования и без того потребляли большое количество рыбы – в три раза больше, чем средний американец, – поэтому испытали на себе пользу от рыбы еще до получения добавок. Наконец, в исследовании использовались низкие дозы жирных кислот Омега-3, а терапия была начата поздно, как правило, несколько лет спустя после сердечного приступа.

Это исследование, как и многие другие, затрагивало вопрос относительно ценности добавок рыбьего жира для людей с ишемической болезнью сердца. В то время как Американская кардиологическая ассоциация рекомендует ежедневно употреблять добавки с рыбьим жиром (1 грамм в день в сочетании с эйкозапентаеновой (ЭПК) и докозагексаеновой (ДГК) кислотами), мы еще не получили убедительных доказательств пользы от такой добавки, но считаем, что жирная рыба должна быть частью вашего рациона, в частности в качестве замены красного мяса. Если вы перенесли инфаркт, то, когда зайдете в супермаркет по дороге домой из больницы, чтобы запастись продуктами для вашей средиземноморской диеты, обязательно посетите рыбный прилавок и найдите подходящий кусок свежего лосося.

Давайте расширим эту рекомендацию. Минуйте красное мясо и переходите к прилавку с морепродуктами каждый раз, когда находитесь в супермаркете, и не важно, был у вас инфаркт или нет. Каждый человек должен включать рыбу в свой рацион. Выгода двойная: сокращение потребления вредных для здоровья насыщенных жиров и потребление потенциально полезного для сердца рыбьего жира.

Сердце. Справочник кардиопациента

ПРЕДСТАВЛЯЕТ ЛИ ОПАСНОСТЬ РТУТЬ В РЫБЕ?

Есть опасение, что, увеличив потребление рыбы, люди подвергаются вредному воздействию ртути, полихлорированных дифенилов (ПХД) и диоксинов. Эти токсичные химические вещества чаще всего обнаруживаются в крупных хищных рыбах. В то время как воздействие ПХД можно снизить, сняв кожу перед приготовлением рыбы, это не касается ртути, ведь ртуть распределяется по всем мышцам. Для большинства из нас такое небольшое количество ртути в рыбе не опасно. Но беременным или кормящим женщинам, женщинам репродуктивного возраста и детям рекомендуется избегать употребления четырех видов рыбы, которые, скорее всего, будут загрязнены ртутью, – акула, рыба-меч, королевская макрель и лофолатилус (также называемый «золотой окунь» или «золотой люциан»). Они также должны ограничить потребление тунца альбакора (белого) одной 160-граммовой порцией в неделю; другой рыбы они могут потреблять до 340 граммов в неделю. В противоположность этому для мужчин и женщин среднего возраста и пожилых потенциальные преимущества для здоровья перевешивают крошечный риск отравления, связанный с потреблением рыбы. Среди этих групп включение в рацион жирной рыбы всего лишь два раза в неделю (особенно когда она заменяет красное мясо) может снизить риск развития заболеваний сердца.

Если вы не любите рыбу, то можете принимать жирные кислоты Омега-3 на растительной основе (называемые альфа-линоленовая кислота, или АЛА) из льняного семени, грецких орехов, зеленных овощей и некоторых растительных масел, в том числе и из рапсового масла. Включить эти продукты в ваш рацион сравнительно легко: посыпьте перемолотое льняное семя на свои хлопья или в йогурт, съешьте горсть грецких орехов в качестве закуски, вместо конфеты, или сделайте салат с льняным маслом. И все-таки свидетельства того, что растительные Омега-3 жирные кислоты полезны для сердца, существенно слабее, чем доказательства в пользу Омега-3 из рыбы. Мы предпочитаем рыбу, как на вкус, так и для здоровья сердца.

Мононенасыщенные жиры (МНЖ)

МНЖ находятся в оливковом масле, рапсовом масле, авокадо и орехах. Подобно ПНЖ, МНЖ «хорошие» жиры. Они не увеличивают риск развития заболеваний сердца. МНЖ оказывают благотворное воздействие на липидный профиль, и замена пищевых насыщенных жиров на МНЖ способствует снижению уровня холестерина общего и ЛПНП и, возможно, повышению холестерина ЛПВП. Как таковые, оливковое и рапсовое масла являются отличным выбором для приготовления пищи и выпечки, и, как мы уже говорили, оливковое масло обладает и другими, потенциально благоприятными влияниями на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Большинство версий средиземноморской диеты включают в себя как МНЖ из оливкового масла, так и ПНЖ из рыбы. Это идеально и, вероятно, объясняет преимущества этой диеты. Хотя некоторые исследователи утверждают, что МНЖ превосходят ПНЖ, высококачественные рандомизированные испытания, определяющие последствия этих жиров для сердца, не дают таких доказательств. Но мы можем с уверенностью рекомендовать включать и МНЖ и ПНЖ вместо трансжиров и насыщенных жиров, чтобы обеспечить разнообразное и интересное питание, которое обеспечит адекватный прием здоровых жиров, полезных для сердца. Включать рыбу в качестве источника Омега-3 жиров также есть смысл.

Хорошие углеводы, плохие углеводы

Углевод под другим именем: расшифровка терминологии

Мы изучили науку о жирах и установили, что некоторые жиры полезные, а другие вредные. А как насчет углеводов? Телевизионная реклама и объявления в Интернете говорят о полезных углеводах и вредных углеводах, подсластителях, гликемическом индексе, волокнах и цельнозерновых продуктах.

ОРЕХИ: ПОЛЕЗНЫЕ ЖИРЫ

Зачастую оклеветанные, поскольку отличаются высоким содержанием жиров и калорий, орехи – один из первых продуктов питания, которые люди исключают из своего рациона, когда соблюдают диету. Но существуют обсервационные исследования (помимо нашей слабейшей категории медицинского свидетельства), которые предполагают, что вы вполне можете наслаждаться орехами и придерживаться здоровой диеты. Доказана полезность для здоровья употребления 30 граммов в день большинства видов орехов – при этом снижается риск развития ишемической болезни сердца. Исследования обнаружили, что люди, которые едят орехи пять раз в неделю, имеют гораздо меньший риск развития сердечных заболеваний по сравнению с теми, которые не едят орехи вообще. Эта полезность связана прежде всего со специфическим составом жиров в орехах. В орехах, как правило, 50–75 % жира, однако в них низкое содержание насыщенных жиров и высокое – МНЖ и ПНЖ. Орехи также содержат пищевые волокна и растительные стерины, которые снижают холестерин общий и ЛПНП, а также уровень триглицеридов у людей с ненормальным липидным профилем. Существуют и другие предположения о пользе орехов для сердечно-сосудистой системы, в том числе и об их влиянии на улучшение функционирования кровеносных сосудов и снижение воспалительного процесса. Наш рецепт относительно орехов состоит в том, чтобы включать их в свой рацион, отдавая предпочтение грецким орехам и миндалю. Избегайте орехов кешью, бразильского ореха, ореха макадамии; они имеют гораздо большее содержание насыщенных жиров, чем большинство других орехов. И конечно, держитесь подальше от таких соблазнительных соленых и засахаренных орехов. Арахис вполне подходит, и он лучше, чем арахисовое масло, которое часто бывает с добавлением сахара и соли.

Но не сходите с ума по орехам. Помните, что орехи весьма калорийны. Обычная порция орехов – 30 граммов, около горсти. Одна горсть орехов в день – это хорошая закуска, но она, как правило, содержит около 180 калорий. Следовательно, вы не должны просто добавлять их ко всему, что едите, наилучшей стратегией является использование орехов для замены менее здоровых пищевых продуктов, таких как богатые насыщенными жирами мясопродукты или калорийные рафинированные углеводы.

Не попадайтесь на дезинформацию и обман. Позвольте нам вводить вас в курс дела относительно истинной подлинности полезных и вредных членов семейства углеводов, по мере того как мы будем выписывать рецепт на углеводы, полезные для здоровья сердца, сконцентрировавшись на цельнозерновых и повышенном потреблении клетчатки.

Давайте устраним путаницу в терминологии и развеем мифы. Все углеводы имеют одно основное свойство: в организме они преобразуются в сахара, в частности в глюкозу. Многие не понимают этого и делят углеводы на «простые» и «сложные», утверждая, что простые углеводы вредные, а сложные – полезные.

Простыми углеводами являются те, которые быстро расщепляются и всасываются, и они лучше всего представлены сахарами. Хотя многие считают, что пищевой крахмал вызывает более медленный подъем уровня глюкозы в крови, чем простые сахара, это неверно.

ЯЙЦА И ПИЩЕВОЙ ХОЛЕСТЕРИН

Всем известно, что яйца содержат холестерин, и широко распространено мнение, что употребление в пищу продуктов, богатых холестерином, приводит к сердечным заболеваниям. Ergo1, мы не должны

Итак, следовательно (лат.; шутл.).

есть яйца, верно? Не совсем. Сегодня мы понимаем, что большинство людей может потреблять от одного до трех яиц в неделю. 80 % холестерина в вашем организме производится печенью, тогда как на рацион приходится лишь около 20 %. Среди пищевых факторов насыщенные жиры и трансжиры оказывают большее влияние на уровень холестерина в крови, чем пищевой холестерин. Так что в большинстве случаев холестерин, который вы едите, не играет слишком большой роли при определении уровня холестерина в крови. Это не причина, чтобы наполнить ваш обед холестерином, но это означает, что вы можете оставить яйца в своем рационе.

В среднем одно яйцо содержит 213 миллиграммов холестерина, приближая вас к дневной его норме в 300 миллиграммов. Яйца также являются хорошим источником белка и ненасыщенных жиров, а также витаминов. Большие обсервационные исследования здоровых людей показали, что потребление до пяти яиц в неделю не повышает риска развития ишемической болезни сердца. Однако эти результаты не могут относиться к людям, уже страдающим ишемической болезнью сердца, или к тем, которые имеют повышенный уровень холестерина или диабет; такие люди должны ограничить потребление яиц до одного-двух в неделю. И не важно, позволено ли вам три яйца в неделю или только одно, будьте осторожны с размером порции. Большой омлет от Денни (Denny’s) содержит вашу норму яиц на целую неделю. Если вам необходимо больше яиц, попробуйте сделать ваш омлет из яичных белков, яичного заменителя или одного целого яйца, смешанного с несколькими яичными белками.

Многие крахмалосодержащие продукты – белый хлеб и печеный картофель, например, – вызывают быстрое и значительное увеличение уровня сахара в крови, точно так же, как простые сахара.

Сахар не совсем вреден для вас. Вашему организму требуется 200 граммов сахара в день, и сахар является основным топливом для вашего мозга. Но сахар в последнее время критикуют, особенно добавочные сахара. Добавочные сахара – это подсластители любой калорийности, которые добавляют в пищу, когда ее готовят или обрабатывают. Так что, если ананас, который содержит натуральные сахара, продается в банке, содержащей сироп, сироп включает в себя добавочные сахара. Прежде всего, из-за нашей любви к подслащенным сахаром напиткам мы потребляем в среднем 21 чайную ложку добавочного сахара ежедневно, что, к нашему изумлению, составляет целых 16 % общей калорийности. Добавочные сахара повсюду; они прячутся в кетчупе, соусе для барбекю, в заменителях сливок, многих нежирных салатных приправах и плитках гранола.

Хотя добавочные сахара химически такие же, как натуральные, они – не невинная часть нашего рациона. Они обеспечивают пустые калории – те, которые не имеют питательной ценности. Избыток сахара в рационе связан с ожирением, сахарным диабетом, гипертонией и неблагоприятным липидным профилем, который включает в себя пониженный холестерин ЛПВП и повышенный уровень триглицеридов.

Американская кардиологическая ассоциация рекомендует, чтобы женщины потребляли не более 100 калорий в день добавочных сахаров (6 чайных ложек), а мужчины – 150 калорий в день (9 чайных ложек), что составляло бы около 5 % от общего объема энергетической ценности. Для сравнения: 340-граммовая банка обычной содовой содержит от 8 до 10 чайных ложек добавочного сахара, а порция стандартного «Завтрака из зерновых» – около 4 чайных ложек.

Как узнать, есть ли в продукте добавочный сахар? Американская кардиологическая ассоциация выступила с требованием, чтобы производители указывали содержание добавочных сахаров на этикетках продуктов.

Теперь, когда список ингредиентов включает слово «сироп» или слова, которые заканчиваются на «оза» (такие, как сахароза, глюкоза, фруктоза, декстроза), это – добавочные сахара. Людей часто вводят в заблуждение другие термины, которые описывают сахар, в том числе сахар агавы, или нектар, кукурузный сироп, мед и патока. Некоторые из них навязывают покупателям, расхваливая, что они полезнее для здоровья, чем остальные. Но, в принципе, сахар есть сахар! Для ограничения добавочных сахаров проверьте этикетки и знайте терминологию. Самый простой способ ограничить сахар – это устранить из рациона калорийные газированные и тонизирующие напитки, а также минимизировать свою зависимость от переработанных продуктов.

В 1981 г. исследователь по имени Дэвид Дженкинс сделал свой вклад в лексикон терминологии углеводов, разработав гликемический индекс. Гликемический индекс классифицирует углеводы в соответствии с ростом уровня глюкозы в крови, который происходит после употребления продуктов. Продукты с высоким гликемическим индексом вызывают большое и быстрое увеличение уровня глюкозы в крови. Рафинированные углеводы, такие как подслащенные сахаром напитки, карамель, торты, белый хлеб, белый рис и картофель, как правило, попадают в эту категорию.

Продукты с низким гликемическим индексом вызывают несколько меньшее увеличение глюкозы в крови. К продуктам с низким гликемическим индексом относятся те, что производятся из цельного зерна, а также большая часть фруктов и овощей. Главный вопрос состоит в следующем: влияет ли гликемический индекс на здоровье сердца?

У нас имеются данные, позволяющие предположить, что углеводы с высоким гликемическим индексом могут быть «плохими углеводами». Высокое потребление продуктов с высоким гликемическим индексом ассоциируется с неблагоприятными изменениями липидного профиля, включая повышенный уровень триглицеридов и снижение холестерина ЛПВП.

ИСКУССТВЕННЫЕ ПОДСЛАСТИТЕЛИ И УВЕЛИЧЕНИЕ ВЕСА

В то время как наше потребление добавленных сахаров увеличивается большими темпами, одновременно происходит и распространение некалорийных подсластителей. Будучи когда-то предназначенными для подслащения кофе, эти соединения в настоящее время широко распространены в наших продуктах; за последнее десятилетие продовольственные компании добавили еще некалорийные подсластители более чем в 6 тысячах новых пищевых продуктов. Безопасны ли эти подсластители? И помогают ли они похудеть?

Вопрос безопасности прост. Хотя вначале и были опасения риска рака, эти подсластители не вызывают рак и не связаны с другими заболеваниями. Вопрос о потере веса немного сложнее. При использовании отдельно, а не как часть комплексного плана потери веса, который включает в себя ограничение калорийности питания и физические упражнения, эти подсластители не вызывают потерю веса, а в некоторых исследованиях даже связаны с увеличением веса. Биолог из Йельского университета Цин Ян отмечает, что одна из причин этого парадокса заключается в том, что сладкий вкус, будь то от сахара или от искусственных подсластителей, имеет тенденцию вызывать повышение аппетита. Кроме того, неврологи выдвинули гипотезу, что соединение сладкого вкуса с отсутствием калорий «вводит в замешательство» центры сытости в мозге и стимулирует переедание.

Примите к сведению: искусственные подсластители безопасны, но только они не приводят к снижению веса.

Существуют также некоторые свидетельства (только из обсервационных исследований) того, что рацион, богатый углеводами с высоким гликемическим индексом, увеличивает риск развития диабета. Поэтому углеводы с низким гликемическим индексом, возможно, предпочтительнее.

Но нет четких доказательств, что гликемический индекс пищевых продуктов влияет на развитие сердечно-сосудистых заболеваний. В результате диетические нормативы рекомендуют, чтобы мы не заостряли внимание на гликемическом индексе продуктов. Нам предлагают сосредоточить внимание на общей калорийности и содержании пищевых волокон и в то же время ограничить добавочные сахара. Мы с этим согласны.

Цельнозерновые и пищевые волокна

Когда дело доходит до углеводов и здоровья сердца, определяется ключевое различие между цельнозерновыми, которые, как правило, характеризуются высоким содержанием клетчатки, и продуктами из очищенного зерна, которые обычно отличаются низким содержанием клетчатки. Это приводит нас к определению «хорошие углеводы» и «плохие углеводы». «Хорошие углеводы» – это цельнозерновые продукты с высоким содержанием клетчатки. Выбирайте углеводы со сравнительно низкой калорийностью и высоким содержанием клетчатки. Избегайте «плохих углеводов» – тех, что рафинированы, с большим добавлением сахара и с низким содержанием клетчатки.

Цельнозерновые продукты включают в себя все части растения – зародыш, отруби и эндосперм. Зародыш и отруби содержат большинство полезных компонентов растения, в том числе волокна и различные биологически активные вещества. Эндосперм, наоборот, полная крахмала, богатая углеводами часть зерна; это основной компонент рафинированного зерна. Когда зерно рафинируется, в процессе измельчения удаляется значительная часть пищевых волокон и других полезных компонентов, а остается бедная питательными веществами крупчатка, или мука крупного помола. Крупчатка используется для выпечки белого хлеба, в кондитерских изделиях, а также ряде других продуктов, из которых удалены все полезные вещества.

Как можно понять, содержится ли в чем-то значительное количество цельного зерна? Проверьте список ингредиентов на этикетке. Первым словом должно быть «цельнозерновой», например цельнозерновой овес, цельнозерновая пшеница, цельнозерновой рис, цельнозерновая кукуруза или пшеница цельная.

Широкие популяционные исследования предполагают пользу для сердечно-сосудистой системы рациона, богатого цельнозерновыми продуктами и пищевыми волокнами. Повышенное потребление цельнозерновых обусловливает уменьшение ИМТ, общего холестерина, холестерина ЛПНП и уровня инсулина на голодный желудок. Эффект потребления клетчатки скромный: три порции овсянки в день снижают общий холестерин примерно на 2 %. Характеристика снижения холестерина у пищевых волокон ограничивается растворимой клетчаткой, которая присутствует в бобовых, горохе, овсе, ячмене, цитрусовых, клубнике и яблоках.

Несмотря на то что этот эффект невелик, воздействие пищевых волокон на холестерин реально, особенно когда продукты с высоким содержанием клетчатки заменяют менее полезные блюда.

Судя по всему, существует связь между рационом с высоким содержанием клетчатки, включающим цельнозерновые, и здоровьем. Высокое потребление пищевых волокон и цельнозерновых обусловливает снижение заболеваемости гипертонической болезнью и риска развития диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний. Стремитесь съедать по крайней мере три порции цельнозерновых в день. Не обманывайтесь цветом хлеба – только то, что хлеб черный, не означает, что он с высоким содержанием клетчатки. Добавление патоки или коричневого сахара в хлеб делает его черным, но не дает ничего, чтобы повысить в нем содержание клетчатки.

Сердце. Справочник кардиопациента

Решение обогатить свой рацион цельнозерновыми не означает, что вам придется ограничивать себя. Широкий спектр доступных цельнозерновых продуктов с высоким содержанием клетчатки обеспечивает наличие разнообразных углеводов в вашем рационе.


Источники цельнозерновых:

• обжаренные овсяные крупы;

• дробленая пшеница;

• ячмень;

• гречка;

• хлопья из отрубей;

• гранола (или мюсли) с низким содержанием жира;

• овсянка;

• бурый и дикий рис;

• попкорн;

• 100 %-ный цельнозерновой хлеб и крекеры;

• ржаной хлеб;

• цельнозерновые макаронные изделия.

Фрукты и овощи

Как и цельнозерновые, фрукты и овощи содержат клетчатку, поэтому они включены в наш список «хороших углеводов». Большое потребление фруктов и овощей снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Стремитесь к употреблению пяти или более ежедневных порций фруктов и овощей. Зеленые листовые овощи (шпинат, брокколи) и цитрусовые (апельсины) – лучше всего. Фруктовые соки не должны быть вашей ежедневной целью, а фрукты в высококалорийных, подслащенных сахаром сиропах могут принести больше вреда, чем пользы.

Механизмы влияния фруктов и овощей на сохранение здоровья сердца остаются спорными. Растительные диеты, богатые фруктами и овощами, связаны со снижением холестерина общего и ЛПНП и риска высокого артериального давления. Влияние многих фруктов на артериальное давление может быть связано с низким содержанием натрия и высоким содержанием калия. Некоторые ученые восхваляют теоретически пользу антиоксидантов, содержащихся в ягодах, таких как черника, но пока нет убедительных клинических данных, связывающих антиоксиданты в плодах и снижение риска сердечных заболеваний. Черника хороша на вкус, но она не «суперъеда», как считают фанатики. Однако она может быть частью здорового рациона для сердца, в котором свежими фруктами, овощами и цельнозерновыми заменяют рафинированные углеводы с низким уровнем клетчатки и вредные насыщенные жиры.

Соль и высокое артериальное давление

Диета и, в частности, потребление соли заметно влияют на артериальное давление. Давление, в свою очередь, является ключевым фактором в определении риска инфаркта, инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний. Так же как вы должны знать свою ежедневную норму калорий, вы должны знать свое кровяное давление; оба этих числа должны влиять на ваш выбор рациона.

Сердце. Справочник кардиопациента

Кровяное давление выражается двумя числами: большее число – это систолическое давление, в то время как меньшее число – диастолическое. (См. главу 10, где более детально обсуждается артериальное давление.) Повышение и того и другого плохо, но высший показатель является самым важным. В то время как мы считаем 120/80 нормальным давлением, риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на самом деле начинает увеличиваться, когда артериальное давление превышает 115/75.

Потребление соли является наиболее важным диетическим фактором, оказывающим влияние на кровяное давление. Придерживайтесь типичного американского рациона с высоким содержанием соли, и у вас с годами, скорее всего, разовьется гипертония, это почти гарантия. В самом деле, гипертоническая болезнь настолько распространена, что многие считают, что это неизбежное следствие старения, почти как седые волосы (или, для некоторых из нас, облысение). Это неправда.

В сообществах с низкосолевым рационом на растительной основе нет возрастного повышения артериального давления. Напротив, в большинстве западных стран гипертония развивается с возрастом, в результате десятилетий вредных для здоровья привычек, в том числе избыточного потребления соли. Но этого можно избежать. Рацион с низким содержанием соли способен предотвратить гипертонию у людей, у которых ее нет, и эффективно помочь снизить кровяное давление тем, у кого оно повышено. Не важно, какое у вас артериальное давление, национальность или возраст, не ждите, пока у вас разовьется гипертония, чтобы уменьшить потребление натрия.

Когда мы определяем потребление соли, мы, как правило, сосредоточены на натрии (компонент натрия хлорида, всей молекулы соли). Современные нормы указывают, что взрослые должны потреблять не более 2300 миллиграммов натрия в день (количество, равное 1 чайной ложке поваренной соли); однако людям старше сорока и тем, у кого гипертония или предгипертоническое состояние, лучше ограничить ежедневное потребление натрия до 1500 милиграммов в день (2/3 чайной ложки). В самом деле, новые диетические нормы могут только рекомендовать, чтобы все взрослые ориентировались на потребление натрия до 1500 миллиграммов в день. На первый взгляд это не так уж сложно – просто уберите со стола солонку, и вы будете чувствовать себя хорошо, верно?

Не верно. Проблема со снижением потребления натрия состоит в том, что натрий повсюду. 75 % пищевого натрия приходится на обработанные, готовые и ресторанные продукты. Как следствие, в среднем содержание натрия в рационе питания американцев – 3900 миллиграммов в день, что более чем вдвое превышает рекомендованную норму. Процент натрия, который содержится в домашней пище или поступает в ваш организм из-за чрезмерного использования солонки на столе, совсем невелик.

Сегодня большинству из нас трудно уменьшить ежедневное употребление натрия до 1500 миллиграммов. Но даже сокращение на одну треть (с 3900 до 2600 миллиграммов в день) – это реальная цель, которая могла бы предотвратить от 50 до 100 тысяч сердечных приступов, от 30 до 60 тысяч инсультов и от 40 до 90 тысяч смертей ежегодно.

Некоторые специалисты утверждают, что уменьшение потребления соли может принести столько же преимуществ, как отказ от курения, хотя эта гипотеза еще не была проверена.

ПОЧЕМУ МЫ КЛАДЕМ СОЛЬ В ПИЩУ

В первые несколько миллионов лет нашей эволюции рацион людей был с очень низким содержанием соли. Такое положение дел изменилось около 5 тысяч лет назад, когда китайцы обнаружили, что соль можно использовать для сохранения пищи. Это открытие резко изменило способы приготовления и распределения пищи, введя в рацион большое количество соли. Соль стала настолько ценной, что в Древнем Риме солдатам ежедневно платили горстью соли. Когда солдатам впоследствии стали платить деньгами, их жалованье называли «солеными деньгами» – английское слово «заработная плата» происходит от латинского «соль». К 1870 г. соль была самым продаваемым товаром в мире и присутствовала во всех продуктовых запасах. Затем вмешалась техника. Развитие холодильного оборудования снизило потребность в соли для сохранения продуктов, и потребление соли стремительно упало. Тем не менее за последние три десятилетия производители пищевых продуктов повысили производство высокообработанных и соленых продуктов. В результате мы теперь вернулись к уровню потребления соли 1870 г. Разница в том, что в 1870 г. были причины для добавления соли в пищу. В 2012 г. есть более убедительные причины, чтобы отказаться от соли.

Итак, вопрос в том, как вы можете сократить натрий в своем рационе? Первый шаг – сделать грамотный выбор продуктов питания. Для этого требуется знать, где содержится натрий. В одном сэндвиче «дели» (deli sandwich) может содержаться 2000 миллиграммов или больше натрия. Соль также содержится в пицце, пасте и приправах. И вы наверняка знаете о высоком содержании соли в китайской еде, подаваемой в американских ресторанах, это натрий является причиной того, что вы просыпаетесь в два часа ночи, чтобы утолить жажду. И, несмотря на то что они хороши на вкус, один посыпанный солью бублик или соленые мягкие крендельки содержат двух-трехдневную норму натрия.

Вам не нужно запоминать список продуктов, содержащих натрий, – информация на этикетках. Если вы просто уделите момент, чтобы взглянуть на них, то обнаружите соль, затаившуюся в самых неожиданных местах. Например, во многих хлебобулочных изделиях и печенье высокое содержание натрия, даже если они и не соленые на вкус. Ограничьте приправы – кетчуп является основным источником соли (и сахара).

Отдавайте предпочтение свежим фруктам и овощам, нежели обработанным или консервированным продуктам, так как в свежих продуктах содержится очень мало натрия. Замороженные овощи без соли являются здоровой альтернативой. Если вы покупаете консервированные овощи, убедитесь в том, что они относятся к категории продуктов с низким содержанием соли. Наконец, не обманывайте себя, думая, что морская соль не будет отрицательно влиять на ваше кровяное давление; в ней содержится ровно столько натрия, как и в обычной.

Соблюдая такие меры предосторожности, вы сумеете изменить потребление натрия в своем рационе и свое кровяное давление.

ДИЕТА ДПГ – ДИЕТА ПРОТИВ ГИПЕРТОНИИ

Основной акцент при обсуждении диеты и кровяного давления делается на соль. Но мы не перестаем подчеркивать: вы должны рассматривать всю свою программу диеты целиком, а не только один компонент. Диета ДПГ (диета против гипертонии) является наиболее тщательно изученным пищевым рецептом для снижение артериального давления. Эта диета с низким содержанием натрия, как можно было и ожидать. Но она также делает упор на свежие фрукты и овощи, обезжиренные молочные продукты, цельнозерновые, мясо птицы, рыбу и орехи. Фрукты и овощи богаты калием, который ассоциируется со снижением артериального давления. Насыщенные жиры, красное мясо, сладости и подслащенные сахаром напитки не рекомендуются. Эта диета во многом повторяет средиземноморскую диету.

Придерживаясь диеты ДПГ, всего за тридцать дней вы сумеете снизить свое артериальное давление на 10 мм рт. ст.; это похоже на эффект, которого многие достигают в снижении давления с помощью лекарственных средств. Если ваш врач рекомендует вам лекарство от высокого давления, спросите его, не смогут ли изменения в рационе питания, такие как переключение на средиземноморскую или диету ДПГ, спасти вас от добавления еще одного препарата в свой список лекарств.

Следующим шагом на пути к регулированию потребления соли является общественная инициатива, направленная на сокращение соли в продуктах питания. Такие усилия требуют времени и переговоров между правительством и производителями продуктов питания, но некоторые страны добились успеха. Финляндия нацелилась на соль в 1970-х гг., и с тех пор финны сократили ее потребление на 40 %. Это вызвало падение артериального давления (в среднем на 10 мм рт. ст.) у населения в целом, 75 %-ное снижение смертности от болезней сердца и инсульта и пятилетний рост средней ожидаемой продолжительности жизни. В Соединенном Королевстве совместные усилия правительства и пищевой промышленности увенчались 20–30 %-ным снижением содержания соли в готовых пищевых продуктах, а потребление соли населением снизилось на 10 %. Аналогичные усилия по сокращению потребления соли предпринимаются в Австралии, Франции, Новой Зеландии и Японии.

А как насчет США? В 2007 г. Американская медицинская ассоциация потребовала удалить натрий из списка ингредиентов, которые «в целом признаны безопасными». Их призыв не был поддержан на государственном уровне. Но, к счастью, несколько крупных продовольственных компаний разработали план снижения содержания натрия в своих продуктах. «Крафт» (Kraft), крупнейший в Северной Америке производитель продуктов питания, планирует сократить содержание натрия на 10 % в 2013 г. «Кэмпбелл» (Campbell) сократил содержание натрия в своих супах и витаминных напитках V8. А фирмы Pepperidge Farm и Conagra (производители готовых обедов Chef Boyardee meals, попкорна Orville Redenbacher, брендов Hunt’s и др.) планируют большое сокращение соли. Нью-йоркский департамент здравоохранения координирует национальную инициативу относительно соли с амбициозной целью сократить ее потребление на 20 % за пять лет.

Некоторые опасаются, что, если мы уменьшим содержание соли в пищевых продуктах, пострадает их вкус. Дело в том, что, когда соль удаляется из пищевых продуктов постепенно, на протяжении нескольких месяцев, нам требуется меньше соли, чтобы почувствовать, что пища соленая. И производителям продуктов питания не нужно беспокоиться о продажах – снижение содержания соли никак не повлияло на продажи продуктов питания в Великобритании.

Шоколад – это здоровая пища?

Коробки шоколадных конфет в форме сердечка повсеместно встречаются в День святого Валентина. Интригующий вопрос, обсуждаемый учеными на протяжении многих десятилетий, – действительно ли шоколад в этих коробках помогает вашему сердцу и сердечно-сосудистой системе. Если шоколад окажется эффективным сердечным лекарством, мы не предвидим никаких проблем для людей, которые решат последовать такому рецепту. На самом деле средний американец уже опережает этот рецепт, потребляя 7 килограммов шоколада в год.

Когда дело доходит до шоколада и сердца, акцент делается на темный шоколад. Исследования темного шоколада предполагают, что его потенциально полезные свойства для сердечно-сосудистой системы заключаются в том, что снижается артериальное давление и свертываемость крови, улучшаются функции сосудов и чувствительность к инсулину, а также снижается окисление холестерина ЛПНП.

Влияние шоколада на артериальное давление было проверено самым тщательным образом. В большинстве исследований краткосрочный прием темного шоколада вызывает расширение сосудов, что, в свою очередь, вызывает скромное снижение артериального давления (от 2 до 5 мм рт. ст.). Исследование пациентов с пересадкой сердца показало, что после приема темного шоколада коронарный кровоток увеличивается.

Мы согласны с тем, что на короткое время темный шоколад может снизить кровяное давление.

ЧИТАЕМ ЭТИКЕТКИ ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ

Знать, что вам следует есть, и знать, что вы едите, – два различных, но существенных компонента здорового питания для вашего сердца. По существующим правилам требуется, чтобы все упакованные продукты имели табличку пищевой ценности, и теперь мы все знакомы с такими табличками на тыльной стороне упаковки пищевых продуктов. Читайте их! Во-первых, обратите внимание на размер порции. Одна упаковка не всегда равняется одной порции. Например, обычная 600-граммовая бутылка содовой содержит 2,5 порции. Затем знакомьтесь с составом и выбирайте продукты со следующими характеристиками: 0 граммов трансжиров, низкокалорийные, с низким содержанием натрия, с низким содержанием насыщенных жиров и, если в их состав входят углеводы, с высоким содержанием пищевых волокон и цельнозерновых. Ищите продукты, содержащие полиненасыщенные и мононенасыщенные жиры.

Не поддавайтесь на кричащие призывы, которые напечатаны на передней стороне пакетов. Призывы к здоровью на внешней стороне упаковок часто вводят в заблуждение, а иногда это неприкрытая ложь. «Сделано с цельнозерновыми» может означать, что зерновые на самом деле составляют лишь малую часть продукта. Фраза «Включены природные антиоксиданты, которые способствуют улучшению здоровья сердца» может не иметь к этому продукту никакого отношения. Потребители склонны считать, что этикетка на упаковке предполагает какое-то государственное одобрение. Ничего подобного.

Если фармацевтическая компания хочет заявить, что некий препарат снижает содержание холестерина, она должна выполнить большое рандомизированное контролируемое исследование и собрать реальные данные, касающиеся уровня холестерина у тысячи человек, прежде чем получить одобрение и вывести препарат на рынок. До недавнего времени пищевые компании могли выйти из положения с помощью подобных притязаний без подтверждения собранными данными. Например, фирма «Дженерал Миллз» обычно давала рекламу, что сухие завтраки «Чириос» снижают уровень холестерина и, следовательно, риск развития ишемической болезни сердца. В 2009 г. компанию предупредили, что подобные притязания нарушают федеральный закон. «Дженерал Миллз» изменила формулировку в соответствии с законом, но упаковка все еще рекламирует «поджаренные цельнозерновые овсяные хлопья» и отмечает, что «3 грамма растворимой клетчатки из цельнозернового овса ежедневно, таких как сухие завтраки «Чириос», в рационе с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина может уменьшить риск сердечных заболеваний». И конечно же на коробке из-под «Чириос» изображены хлопья в красной чашке в форме сердца. «Чириос» – это замечательно, но мы не хотим, чтобы вы думали, будто чашка «Чириос» в день защитит вас от сердечных болезней.

Наша цель не в том, чтобы наказать «Дженерал Миллз» или «Чириос». Скорее мы хотим проиллюстрировать, как производители манипулируют передней частью упаковки, чтобы сообщить, что их продукт здоровый. До тех пор пока США не пойдут путем Соединенного Королевства, которое ставит красные, желтые или зеленые кружки на передней части упаковки продуктов, чтобы указать на них содержание жиров, насыщенных жиров, сахара и соли, прежде всего читайте табличку пищевой ценности на задней стороне упаковки. Пользуйтесь своими знаниями, чтобы определить, соответствует ли продукт стандарту для здоровья сердца.

Но существует очень мало данных, чтобы определить, приводит ли потребление темного шоколада к клинически значимому долговременному снижению артериального давления и риска сердечных заболеваний. В настоящее время влияние шоколада на долгосрочные улучшения в сердечно-сосудистой системе не определено, некоторые исследования демонстрируют, что те, кто ест шоколад, живут дольше и имеют сниженный риск сердечно-сосудистых заболеваний, в то время как другие исследования не находят подобного эффекта.

Почему темный шоколад доминирует в дискуссии о влиянии шоколада на сердечно-сосудистую систему? В темном шоколаде содержание какао выше, чем в молочном, а какао богато антиоксидантами, называемыми флавонолами, которые считаются способными приносить пользу сердечно-сосудистой системе. Экспериментальные исследования демонстрируют несколько потенциальных преимуществ флавонолов, в том числе расширение кровеносных сосудов (снижение артериального давления) и угнетение функции тромбоцитов (уменьшение свертываемости крови). Таким образом, мы даем добро темному шоколаду, а не молочному, за его потенциальную пользу для сердечно-сосудистой системы.

Но вот в чем загвоздка: ни цвет шоколада, который вы покупаете, ни содержание какао (часто обозначено на видном месте на упаковке) не обязательно коррелирует с содержанием флавонолов. Флавонолы придают горечь, поэтому производители часто удаляют их при обработке какао. Поскольку флавонолы могут быть самым важным компонентом шоколада – после вкуса, конечно, – мы хотели бы видеть, что их содержание указано на упаковке. Но методы обработки какао держатся в секрете производства, так что мы, потребители, не посвящены в эту информацию.

Наш вывод о пользе шоколада заключается в следующем: в небольших количествах шоколад может быть частью здорового образа жизни. Но не забывайте о калориях. Стандартная плитка шоколада Hershey’s содержит 210 калорий. Есть темный шоколад, возможно, более разумно, чем молочный шоколад. Поэтому, если вы возвращаетесь в свой номер отеля на ночь и находите на подушке две плитки шоколада, одну молочного, а другую темного, выбирайте темный шоколад и спите спокойно.

Кофе и чай

Кофе имеет плохую репутацию, когда дело доходит до здоровья сердца, в то время как чаю, как правило, приписывают особые целебные свойства. У нас есть хорошая новость для любителей как кофе, так и чая: для сердца не вредно ни то ни другое.

Интерес к связи между кофе и здоровьем не нов. В Европе XVII в. считали, что кофе способствует пищеварению и помогает от подагры, но вызывает импотенцию и паралич, – не слишком впечатляющая оценка, а также неправильная. Сегодня вопрос о кофе и здоровье фокусируется на сердце.

В то время как некоторые ученые предполагают, что кофе может навредить сердцу, другие (вероятно, любители кофе) неоднократно опровергали такие выводы. У людей, которые не любят пить кофе, кофеин из двух чашек кофе повышает артериальное давление на 2–3 мм рт. ст. Этот эффект краткосрочен и обычно исчезает у тех, кто кофе пьет регулярно. Кофе может вызвать временное увеличение частоты сердечных сокращений, но это редкая причина анормального сердечного ритма. Вареный или нефильтрованный кофе содержит масла, которые могут увеличивать уровень холестерина общего и ЛПНП в крови, но эти химические вещества удаляются при фильтрации, поэтому большинство марок кофе не влияют на показатель холестерина. Наконец, некоторые исследования демонстрируют, что кофе способствует снижению эластичности артерий. Однако другие исследования показывают, что при употреблении двух чашек кофе в день все обстоит совсем наоборот.

При изучении влияния кофе на здоровье кардиологи были сосредоточены на гипертонии. Кофе не вызывает высокого артериального давления. Если у вас высокое давление, а вы любите кофе, можете продолжать его пить.

Возвращаясь к сердцу, скажем, что масштабные исследования показали отсутствие повышенного риска развития ишемической болезни у пьющих кофе, вне зависимости от того, предпочитают ли они регулярно пить настоящий кофе или кофе без кофеина. Пока у нас нет перспективных рандомизированных сравнительных исследований последствий употребления кофе для сердца на протяжении от десяти до двадцати лет среди людей, которым полагалось пить кофе или другой напиток, зато имеется достаточно доказательств, чтобы прийти к выводу, что кофе не вызывает сердечных заболеваний и что он может быть частью рациона, здорового для сердца.

Недавно ученые высказали опасения, что кофе может быть вреден для людей с уже существующей ишемической болезнью сердца. Вопрос, поднятый в научных исследованиях и СМИ, состоит в том, может ли кофе спровоцировать сердечный приступ у людей с ишемической болезнью сердца. Ответ: да, но риск, по-видимому, будет чрезвычайно мал и не распространяется на всех любителей кофе.

Среди людей, которые не являются любителями кофе и которые имеют факторы риска развития болезней сердца, утренняя чашечка кофе может привести к очень и очень небольшому увеличению риска развития инфаркта. Люди с такими характеристиками способны преувеличивать изменения кровяного давления и деятельности нервной системы после чашки кофе, и эти факторы могут вызвать разрушение уязвимых бляшек в коронарных артериях. Дополнительные исследования показывают, что связь между кофе и сердечным приступом может отчасти зависеть от генотипа человека. Исследования в Коста-Рике определили, что люди, которые генетически запрограммированы на медленный метаболизм кофеина, имеют повышенный риск развития сердечного приступа в результате приема кофе. Однако в целом риск спровоцировать инфаркт приемом кофе настолько мал, что не стоит об этом беспокоиться или пытаться определить людей, которые могут быть генетически к этому предрасположены.

Как же насчет чая? Сложно сравнивать кофе и чай, потому что любители чая, как правило, имеют более здоровый рацион и образ жизни по сравнению с любителями кофе. Так что мы действительно не можем сказать, что из них лучше. Но, как и кофе, и черный и зеленый чай связывают со снижением риска развития ишемической болезни сердца в обсервационных исследованиях. Однако для потенциальной пользы для сердца чая требуется выпивать пять-шесть чашек за день.

Что вам следует пить? Данные свидетельствуют, что ни кофе, ни чай не вредны для сердца и существует возможность, что и то и другое может быть полезно.

Выбирайте себе напиток по вкусу. Избегайте вареного или нефильтрованного кофе, который повышает уровень холестерина в крови. И если вы должны добавить заменитель сахара или сливки, выбирайте низкокалорийные и нежирные сорта.

Заказ в «Сабвэе»: в следующий визит

С принципами здорового питания для сердца под рукой давайте вернемся к стойке в «Сабвэй» и закажем Бобу Вентури обед. Выбрав 300-граммовую порцию индейки (turkey sub) на цельнозерновом хлебе с листьями салата, помидоры, перец и огурцы, две упаковки кусочков яблока и воду для питья, Боб сделает свое сердце намного счастливее. Его потребление калорий снизится с 1730 до 640 – существенное улучшение, учитывая, что Боб в настоящее время имеет избыточный вес. Содержание натрия в его пище будет по-прежнему высоким – 1830 миллиграммов, но это значительно лучше 3505 миллиграммов. Потребление насыщенных жиров упадет до 2 граммов вместо 25,5 грамма, а трансжиров будет равно нулю. Он может даже рискнуть и немного побрызгать маслом (оливковым, конечно) на бутерброд. Осознанный выбор Боба даст ему вкусный, сытный, здоровый для сердца обед и поставит его на путь контроля веса, снижения артериального давления и обеспечит жизнь без болезней сердца.

RX: ПИЩА ДЛЯ ВАШЕГО СЕРДЦА

Придерживайтесь средиземноморской диеты:

• свежие фрукты и овощи;

• цельнозерновые продукты;

• постное мясо: мясо птицы и рыба (жирные сорта рыбы по крайней мере два раза в неделю);

• молочные продукты с низким содержанием жира или обезжиренные;

• оливковое масло.


Замените насыщенные жиры полиненасыщенными и мононенасыщенными жирами.


Избегайте следующего:

• трансжиры;

• продукты с высоким содержанием натрия;

• обработанные мясные продукты;

• подслащенные сахаром напитки.


Читайте маркировки пищевых продуктов (сначала табличку пищевой ценности на задней стороне упаковки).

Неплохо вознаградить себя небольшим кусочком темного шоколада и, возможно, чашечкой кофе эспрессо.

Глава 6

Красное вино и ваше сердце: одна порция в день – и кардиолог вам не понадобится

Общая картина

Полезно ли красное вино для вашего сердца? Спросите у вашего доктора, и, вероятно, получите вместо ответа хмыканье и бессвязное бормотание. Этот вопрос порождает горячие споры, и, честно говоря, многие врачи не хотят, чтобы вы знали ответ. Вот правда: выпивать ежедневно два бокала красного вина, по-видимому, полезно для вашего сердца. Копая глубже, мы обнаружили, что белые вина, пиво и алкоголь тоже приемлемы. Однако мы все знаем, что существуют и минусы употребления чрезмерного количества алкоголя, так что ключ в том, чтобы определить правильный «рецепт» для вас. Если вы пьете алкоголь, несколько простых фактов будут гарантировать, что вы извлечете пользу для своего здоровья и избежите опасных побочных эффектов. Рассмотрим случай Джианни Тосо, венецианского стеклодува и пациента-сердечника, который разжег у нас интерес в споре о красном вине и его пользе для сердца.

Джианни Тосо: его вино и его коронарные артерии

Хотя почти каждый знаком с общепринятым мнением, что вино полезно для сердца, мы никогда не прибегали к науке в связи с этой концепцией, пока не встретили Джианни Тосо. Шестидесятишестилетний итальянский художник по стеклу Джианни пришел к нам на операцию, чтобы исправить работу сердечного клапана. До операции на открытом сердце пациенты проходят интенсивное медицинское обследование, которое обеспечивает нам подробную «дорожную карту» сердца и безопасность операции. Мы объяснили Джианни, что одним из его предоперационных тестов будет катетеризация сердца, процедура, когда в сердечные артерии вводится краситель, чтобы сделать рентгеновский снимок. Получаемые изображения позволяют нам увидеть заблокированные или суженные артерии, характерные для ишемической болезни сердца. Пациентам с заблокированными артериями требуется шунтирование, если они подвергаются другой операции на сердце.

Внешне поразительно похожий на знаменитого оперного певца Лучано Паваротти, Джианни поведал нам с сильным итальянским акцентом, что он не нуждается в катетеризации сердца. Он спросил: «Разве вы не знаете, что вино полезно для сердца?» В течение двух десятилетий он делал домашнее красное вино и выпивал по крайней мере стакан (иногда бутылку) в день. Его вывод был прост – годы питья домашнего красного вина защитили артерии его сердца.

Некоторые врачи не любят, когда им делают профессиональные замечания, но мы всегда получаем удовольствие от оживленных обсуждений с пациентом. Вооруженные научными данными, носящие белые халаты врачи, то есть мы, возразили статистикой: на основании его возраста и пола, у Джианни был почти один шанс к десяти, что у него имеется угрожающая жизни ишемическая болезнь сердца. И нам необходимо знать состояние его коронарных артерий, прежде чем подвергать его сердце стрессу операции на сердечном клапане.

Мы не хотели узнать, что у него ишемическая болезнь сердца, наблюдая инфаркт на операционном столе. Кроме того, мы объяснили (несколько самодовольно), что состояние его сердечных артерий определено главным образом его семейным анамнезом, его рационом и образом жизни, а не количеством выпитого им вина.

В конце концов Джианни решил, что огорчать своего кардиохирурга не слишком хорошая идея, и абсолютно спокойно подвергся катетеризации сердца. Когда результаты показали его чистые как у здорового двадцатипятилетнего молодого человека коронарные артерии, мы оба настаивали на своей победе. Мы сообщили ему, что теперь имеем всю необходимую нам информацию, чтобы приступить к операции; а Джианни сказал нам, что мы продемонстрировали пользу его красного вина для здоровья сердца. Джианни успешно перенес операцию по восстановлению митрального клапана и следующие несколько дней раздавал праздничные напитки с больничной койки как посетителям, так и медицинскому персоналу. Перед возвращением домой он с женой подарил нам бутылку мерло собственного изготовления и предложил тост за наше здоровье. Вино было хорошим. Помимо обретения длительных дружеских отношений, опыт общения с Джианни и его женой возбудил наше любопытство по поводу взаимосвязи между красным вином и ишемической болезнью сердца. Когда мы начали изучать доказательства связи между алкоголем и здоровьем сердца, обнаружили, что эта история, как и большинство историй с вином, началась во Франции.

ВРАЧИ И ВИНО НА ПРОТЯЖЕНИИ ВЕКОВ

Мы, медики, долгое время интересовались вином и интересуемся им до сих пор. В самом деле, интерес врачей к вину предшествует даже их любовному роману с гольфом. Вера в то, что вино обладает лечебными свойствами, существовала веками. В Древнем Египте вино использовалось для лечения ушных инфекций. Фармакопея от 2200 г. до н. э. вносит вино в список лекарств. Гиппократ (450–370 до н. э.), отец медицины, использовал вино в качестве ключевого компонента во многих своих лекарственных средствах, прописываемых им для лечения лихорадки, как мочегонное, антисептическое и вспомогательное средство для выздоровления. Проявляя свою всегдашнюю мудрость, Гиппократ писал: «Вино подходит для человека чудесным образом при условии, что его принимают со здравым смыслом». Другие древние врачи использовали вина как успокоительное средство, для лечения анемии и в качестве стимулятора аппетита. Ясно, что медики уже давно приняли идею, что вино можно использовать для укрепления здоровья. Сегодня мы, наконец, имеем данные, подкрепляющие это мнение.

Французский парадокс

В 1979 г. английский исследователь по имени Сент-Леже опубликовал авторитетную научную статью о возможной корреляции между низкой степенью развития ишемической болезни сердца и употреблением вина. Он обнаружил, что Франция, страна, славящаяся производством хорошего вина, население которой много его пьет, имеет низкую смертность от ишемической болезни сердца по сравнению с любой другой развитой страной. Этот вывод был удивительным, если не противоречащим здравому смыслу. Несмотря на высокое содержание жиров в рационе, богатом густыми соусами, блинчиками и круассанами, французов умирало от ишемической болезни сердца в три раза меньше, чем американцев. Анализ Сент-Леже показал, что обильное потребление вина стало ключевым фактором защиты французов от развития сердечных болезней.

Другие ученые и врачи быстро вскочили на подножку удаляющегося поезда, предприняв широкомасштабные обсервационные исследования для проверки выводов Сент-Леже. По большей части эти новые исследования повторили его результаты, и СМИ ввели термин «французский парадокс». Сегодня идее о том, что алкоголь полезен для сердца, уделяется большое внимание средств массовой информации, публикующих статьи, обсуждающих потребление алкоголя в целом, а также с акцентом на вино. Хотя Сент-Леже не различал белое и красное вино, многие последующие исследования были посвящены красному вину, отчасти потому, что первые исследования показывали, что пьющие красное вино из области Бордо во Франции живут дольше и имеют значительно более низкую смертность от сердечных заболеваний, чем пьющие белое вино в Эльзасе. Но вам вовсе не нужно выбирать между красным и белым вином. Мы в ближайшее время будем иметь больше информации об этой части головоломки.

Алкоголь помогает сердцу: доказательства

Благотворное влияние на сердце умеренного потребления алкоголя получило внимание не только прессы, но и общественного здравоохранения, специалистов-медиков и политиков. Алкоголь даже упоминается в рекомендациях Американской кардиологической ассоциации. В нижней строке: в обсервационных исследованиях умеренное употребление алкоголя ассоциируется со снижением риска смерти от ишемической болезни сердца.

Скептики, правда, остаются, однако и некоторые ученые ставят под вопрос, является ли потребление алкоголя само по себе причиной такого улучшения здоровья. Данные основаны на сотнях обсервационных исследований, сравнивающих пьющих с непьющими. Но ни одно из таких исследований не отвечает научному золотому стандарту рандомизированного контролируемого клинического испытания. В таких испытаниях алкоголя как защитника здоровья сердца люди должны быть рандомизированы, чтобы либо принимать алкоголь, либо воздерживаться от него, а ученые могли бы измерить степень заболеваемости сердечными болезнями участников эксперимента и выживаемости в течение определенного периода времени. Хотя такое исследование и даст окончательный ответ на важный вопрос для здоровья, клиническое испытание, принуждающее людей пить алкоголь, конечно, выходило бы за рамки медицинской этики.

Поскольку имеющиеся исследования влияния алкоголя на здоровье сердца не являются рандомизированными контролируемыми испытаниями, участники не были обязаны либо пить, либо воздерживаться от алкоголя; они делали этот выбор самостоятельно. Так что не исключена возможность, что пьющие и непьющие уже отличались с самого начала исследования. Например, исследователи обнаружили, что умеренно пьющие люди, как правило, выглядят значительно моложе, бодрее и физически более активны, чем люди, которые вообще не пьют. Они также, скорее всего, люди семейные и, как правило, зарабатывают больше денег. Это те самые факторы, которые, как было показано, влияют на риск развития ишемической болезни сердца. Может быть, скорее эти факторы, а не потребление алкоголя являются причиной лучшего здоровья и большей продолжительности жизни среди умеренно пьющих?

Другие ученые задались вопросом, не включает ли категория отказавшихся от алкоголя, которые показывали намного худшие результаты в этом исследовании, «больных, бросивших пить» – людей, которые отказались от алкоголя, потому что уже страдали от болезни сердца или других серьезных заболеваний. Если в категорию трезвенников вошли люди, которые в начале исследования были, как правило, менее здоровыми, чем совокупность умеренно пьющих, тогда, само собой разумеется, как группа они показали бы значительно худшие результаты.

Стараясь ответить на эти вопросы, врачи исследовали вероятность того, что скорее эти сопутствующие факторы, а не сам алкоголь отвечают за обнаруженную пользу алкоголя. Хотя разногласия остаются и, скорее всего, всегда будут, большинство результатов подтверждают теорию, что дело все-таки в алкоголе.

Как алкоголь защищает ваше сердце?

Основным преимуществом для здоровья умеренного употребления алкоголя является снижение инфарктов. В этом контексте ученые считают, что алкоголь работает с помощью двух механизмов: вызывая благоприятные изменения в уровне холестерина ЛПВП и снижение свертываемости крови.

Лучший документально подтвержденный механизм защитного действия алкоголя заключается в его влиянии на уровень холестерина, в частности воздействии на холестерин ЛПВП. Как мы уже обсуждали в главе 3, уровни различных типов холестерина помогают определить ваш риск сердечных заболеваний. ЛПВП, или «хороший» холестерин, предупреждает развитие бляшек в сердечных артериях, поэтому вы хотите, чтобы эти показатели были высокими. И наоборот, ЛПНП, или «плохой» холестерин, способствует инфаркту, вызывая формирование бляшек, и выгодно, чтобы его уровень был низким.

Алкоголь влияет на оба холестерина. Лабораторные исследования показывают, что алкоголь блокирует окисление ЛПНП, что является благоприятным фактором, поскольку окисление ЛПНП приводит к образованию жировых бляшек в артериях сердца. Однако влияние алкоголя на ЛПВП, вероятно, более важно. Умеренное потребление алкоголя повышает ЛПВП примерно на 12 %, что, в свою очередь, может снизить риск развития сердечных заболеваний. Сторонники утверждают, что 50 % пользы алкоголя для сердца можно отнести на счет такого изменения уровня холестерина ЛПВП. Для сравнения: такая же степень увеличения «хорошего» холестерина равна эффекту программы аэробных упражнений.

Вторым свойством алкоголя, которое помогает снизить риск инфаркта, является его влияние на свертываемость крови. Мы все знаем, что полные холестерина бляшки в артериях сердца подвергают людей риску инфаркта. Но для того чтобы произошел инфаркт, сгусток крови должен сформироваться в месте бляшки в артерии.

Алкоголь препятствует свертыванию крови, снижая вязкость и плотность крови путем сокращения действия тромбоцитов и определенных белков, которые вызывают бляшкообразование. Для образования сгустков крайне необходим один важный белок, называемый фибриноген, и недавно исследование показало, что, снижая уровень фибриногена в крови, алкоголь снижает вероятность свертывания крови. Он также делает тромбоциты менее «липкими», что еще более затрудняет образование кровяных сгустков. Действуя вместе, эти свойства алкоголя могут снизить риск тромбообразования в коронарных артериях, что является основной причиной инфарктов и инсультов.

Некоторые другие свойства алкоголя также могут быть полезными для сердца, но ни один не был изучен так же широко, как увеличение ЛПВП и снижение свертываемости крови. Алкоголь улучшает метаболизм глюкозы и значительно уменьшает воспалительный процесс. А ведь именно воспаление недавно произвело сенсацию как главный подозреваемый в развитии болезней сердца и частоты случаев инфаркта. Эти эффекты можно приплюсовать к пользе алкоголя для сердца.

Все эти доказательства вместе дают неплохой материал о роли алкоголя в поддержании здоровья сердца. Сотни обсервационных исследований, подтверждающих пользу алкоголя для сердца, в сочетании с другими научными исследованиями, объясняющими механизмы этих преимуществ, подводят нас к выводу, что умеренное потребление алкоголя может быть частью здорового образа жизни.

Красное вино, белое вино, пиво или крепкий алкоголь?

Когда рассуждают об алкоголе и сердце, разговор почти всегда касается красного вина. Большая часть ранних исследований, изучающих влияние на сердце умеренного потребления алкоголя, сосредоточена на красном вине. Многие пациенты спрашивают нас, вызывают ли белое вино, пиво и другие спиртные напитки такие же последствия. Мы не можем сказать вам, сколько раз больные задавали нам этот вопрос, но можем сказать ответ. Факты свидетельствуют о том, что красное вино может иметь преимущества, которыми не обладают другие виды алкогольных напитков.

АЛКОГОЛЬ И ИНСУЛЬТ

Умеренное потребление алкоголя, по-видимому, также уменьшает риск определенного типа инсульта, называемого ишемическим инсультом. Как и инфаркт миокарда, ишемический инсульт вызывается накоплением жировых бляшек в артериях мозга. Считается, что умеренное потребление алкоголя из-за повышения содержания холестерина ЛПВП и снижения свертываемости крови снижает риск ишемического инсульта. Данные также показывают, что умеренное потребление алкоголя может снизить риск повторного инсульта у людей, которые уже его однажды перенесли. Однако, если умеренное потребление алкоголя полезно для сердца, картина меняется при чрезмерном потреблении алкоголя, которое, как было доказано, увеличивает риск инсульта.

Краткий курс виноделия поможет нам понять, почему красное вино особенное. Красное вино получает свой цвет при ферментации сока вместе с виноградной кожицей в течение более длительного периода, чем когда делается белое вино. В дополнение к богатому цвету виноградная кожура вносит в вино в процессе брожения определенные химические вещества, многие из которых полезны для сердца. Недавно исследователи обратили внимание на получаемые из виноградной кожицы химические вещества под названием полифенолы, из-за потенциальных функций, способствующих здоровью сердца. Соединения полифенолов в красном вине обладают антиоксидантными свойствами, благотворно влияют на артерии, что может помочь предотвратить образование бляшек, и имеют характеристики, предотвращающие повышенную свертываемость крови.

Ресвератрол – химическое вещество полифенол, обнаруженный в виноградной кожице, – был изучен наиболее пристально. Экспериментальные исследования показывают, что ресвератрол улучшает здоровье артерий, вызывая их расслабление и снижение способности крови к повышенному свертыванию. Ресвератрол вызвал такой большой интерес со стороны общественности и научного сообщества, что сейчас продается в форме таблеток как витамин. Сент-Леже, который первым определил «французский парадокс», правильно предсказал, что ученые будут пытаться выделить из вина химические вещества, которые способствуют улучшению здоровья сердца, и сделают из них таблетки. Но он был против этой идеи, отметив, что «это лекарство и так уже имеется и в весьма аппетитной форме (как может подтвердить любой знаток)».

На сегодняшний день нет достаточного подтверждения идеи о том, что ежедневный прием таблетки ресвератрола предотвратит сердечные заболевания. Однако мы знаем, что, если вы не любите или не можете пить красное вино, вы можете получить эквивалентную дозу ресвератрола, выпивая стакан темного виноградного сока каждый день.

РЕСВЕРАТРОЛ: ИСТОЧНИК МОЛОДОСТИ?

Ресвератрол присутствует в арахисе, голубике, клюкве, а также в винограде, и сегодня его можно также найти в магазинах здоровой пищи, где он продается в качестве пищевой добавки. Некоторые ученые считают, что ресвератрол может стать полезным лекарством. Предварительные исследования показывают, что ресвератрол способен помогать сердцу восстанавливаться после повреждений от инфаркта, помогает при диабете и предотвращает некоторые виды рака. Но какое свойство ресвератрола завоевало особенный интерес публики – так это его воздействие на процессы старения. В одной шестидесятиминутной телевизионной передаче под названием «Источник молодости в рецепте вина» ученые предположили, что ресвератрол активизирует ген «долголетия» под названием сиртуин. При активизации сиртуин продлевает жизнь, по крайней мере плодовых мушек и мышей. Но для того чтобы повторить дозу, которую получали мыши, человеку потребуется выпить 10 тысяч бутылок вина! Вооружившись этими выводами, фармацевтические компании усилили свою погоню за источником молодости, инвестировав более миллиарда долларов в усилия, направленные на создание препаратов на основе ресвератрола.

До сих пор успех был иллюзорным. Фармацевтический гигант Glaxo Smith Kline прекратил клинические испытания соединения, подобного ресвератролу, после обнаружения вызываемых им осложнений на почки.

Ничуть не смутившись, небольшая группа усердных ученых продолжает тестировать подобные ресвератролу лекарства в поисках вещества, защищающего сердце и замедляющего процесс старения, не вызывая побочных эффектов. Между тем наилучший источник ресвератрола находится в бутылке красного вина. Выбирайте себе вино на свой вкус, но, если вы ищете ресвератрол, примите к сведению, что австралийское пино-нуар содержит самую высокую концентрацию.

Данные краткосрочных исследований на людях подтверждают концепцию, что красное вино – самый здоровый для сердца вид алкоголя. В одном исследовании девяносто два человека ежедневно выпивали бокал красного вина на протяжении трех недель, а затем получали указание воздержаться от употребления алкоголя в течение еще трех недель. В период винопития были зафиксированы пониженный уровень фибриногена и снижение вязкости крови, обе эти характеристики способствуют предотвращению инфарктов. В другом исследовании люди принимали экстракт красного винограда – увы, им не удалось насладиться самим вином, – который, как оказалось, способствовал улучшению здоровья сосудов, о чем свидетельствовало увеличение кровотока. Другие исследования на людях демонстрировали, что безалкогольное красное вино уменьшает окисление холестерина ЛПНП, который имеет потенциал снижения артериального бляшкообразования.

А что, если вам не нравится красное вино? Могут ли другие виды алкоголя – в меру, конечно, – помогать сердцу? Попробуем разобраться.

ВИНОГРАДНЫЙ СОК И ВАШЕ СЕРДЦЕ

Из-за содержания химических веществ из виноградной кожицы красный и фиолетовый виноградный сок обладают теми же полезными для сердца свойствами, что и красное вино. Ученые продемонстрировали, что темный виноградный сок благотворно влияет на уровень холестерина и на сердечные артерии. Сок из винограда сорта «конкорд» (Concord) – самый лучший. Сок из белого винограда имеет хороший вкус, но не имеет такого же положительного влияния на ваше сердце.

В то время как красное вино содержит вещества, которые могут быть особенно полезны для сердца, алкоголь сам по себе является ключевым элементом. Именно алкоголь оказывает наибольшее воздействие на холестерин ЛПВП, свертывание крови и воспаление. Мы не думаем, что кто-то собирается провести крупномасштабное исследование по сравнению воздействия на здоровье красного вина, белого вина, пива или спиртосодержащих напитков, так что вам следует выбирать себе напиток по своему вкусу. Мы склонны выбирать хорошее каберне или мерло из-за потенциальной дополнительной пользы для сердца от употребления красного вина, а также из-за его вкусовых качеств.

Сколько вам следует пить?

В этой главе мы продолжаем говорить об умеренном потреблении алкоголя. Люди, которые пьют алкоголь в умеренных количествах, имеют пониженный риск инфаркта и живут дольше, чем люди, которые вообще не пьют. Они также обладают лучшим здоровьем, чем те, кто пьет сильно. Какое же количество алкоголя считается умеренным? «Умеренное» количество, как правило, означает одну или две порции алкоголя в день. Многие американцы любят делать слишком большими свои порции еды, а некоторые из нас могли бы поддаться искушению быть слишком щедрыми и в определении порции выпивки. Вы не получите такого рода свободу действий при обсуждении алкоголя и вашего сердца. В научных исследованиях порция выпивки точно определена как 40 граммов крепких спиртных напитков, 150 граммов вина или 600 граммов пива. Поэтому, когда мы говорим о пользе для здоровья умеренного употребления алкоголя, мы говорим об одной или двух порциях алкоголя обычных размеров в день.

Количество алкоголя является ключевым фактором, влияющим на ваше здоровье. Пьяницы, те, кто выпивает более трех порций алкоголя в день, не только теряют пользу, приносимую алкоголем сердцу, но и подвергают себя еще большему риску других проблем со здоровьем.

МОЖЕТ, БОКАЛ МЕРЛО К ВАШЕМУ СТЕНТУ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ?

Несмотря на проблемы, связанные с разработкой эффективных и безопасных таблеток ресвератрола, исследователи не отказались от своего стремления к разработке новых лекарств из красного вина.

В последнее время эти усилия были направлены на стенты коронарных артерий. До их использования для поддержания открытыми просветов коронарных артерий у больных большинство стентов предназначалось для того, чтобы быть «элюирующими лекарства», то есть они покрывались лекарствами для предотвращения рестеноза, состояния, когда стент засоряется из-за естественной воспалительной реакции организма на инородное тело.

Производители для этой цели традиционно используют препараты химиотерапии. Недавно ученые протестировали новую стратегию: они покрыли стенты экстрактом, который включал ресвератрол и другие антиоксиданты, содержащиеся в красном вине. К радости кардиологов (и, возможно, знатоков вина), это специальное покрытие уменьшало воспаление и рестеноз на животных моделях. Хотя такая концепция стентов, покрываемых ресвератролом, весьма умозрительна, а польза для человека совершенно не проверена, эти предварительные результаты на животных, возможно, когда-нибудь откроют путь для тестирования их на людях.

Мы знаем общее правило, что белое вино лучше всего подходит к рыбе, а красное – к мясу. Теперь мы должны расширить правила винного этикета и ответить на вопрос: какое красное вино лучше всего подходит к стенту коронарной артерии?

Ни одно лекарство не работает у всех, и алкоголь, хотя и не считается лекарством, следует этому правилу. Почти все научные исследования алкоголя и сердца обращены на людей среднего возраста. Так что, насколько мы знаем, польза алкоголя для здоровья сердца распространяется только на людей этой возрастной группы. Это имеет смысл, поскольку эти люди наиболее подвержены риску ишемической болезни сердца и инфарктов. Мы должны включать одно предостережение для пожилых выпивающих. По мере старения метаболизм алкоголя у нас становится менее эффективным. Выпивание двух или трех кружек пива в 70 лет оказывает примерно такое же воздействие, что четыре или пять кружек в возрасте 50 лет, и пожилые люди особенно уязвимы к негативным эффектам алкоголя, в том числе к бессоннице и депрессии.

Таким образом, люди в возрасте 70 и 80 лет, которые выпивают, должны стремиться к нижней границе умеренности, что означает не более одного бокала в день.

Алкоголь и секс

Не слишком возбуждайтесь от названия этого раздела. Мы знаем, что алкоголь и секс часто сопутствуют, но это тема для книги другого рода. Цель нашего обсуждения заключается в том, что алкоголь имеет различные последствия для здоровья мужчин и женщин. Эффекты алкоголя, как положительные, так и отрицательные, происходят и при более низких уровнях потребления у женщин. Так, женщина, выпивающая такое же количество алкоголя, как мужчина, получит более высокую концентрацию алкоголя в крови в результате как ее более низкого веса, так и того факта, что метаболизм алкоголя у нее происходит медленнее, чем у мужчины. Хотя такое утверждение может показаться не совсем справедливым, это медицинский факт. Для мужчин магическое число для здоровья сердечно-сосудистой системы – от одной до двух порций напитков в день, для женщин – только одна порция. Конечно, беременные женщины не должны пить вообще.

Риск онкологических заболеваний, связанных с потреблением алкоголя, также отличается у женщин. Хотя умеренное потребление алкоголя защищает сердце, алкоголь увеличивает общий риск развития рака. При этом употребление алкоголя снижает риск определенных видов рака (щитовидной железы и почки), однако увеличивает риск развития других онкологических заболеваний (рак груди и прямой кишки). Повышенный риск рака, вызванного алкоголем, является наибольшим у женщин (см. ниже). Суть в том, что воздействие алкоголя как на сердечно-сосудистую систему, так и на здоровье в целом отличается у мужчин и женщин, и женщины не должны превышать одной порции напитка в день.

Мы хотим затронуть еще один половой вопрос, и он является хорошей новостью для женщин, которые выпивают. Он относится к влиянию алкоголя на вес тела. Мы все, как правило, имеем тенденцию набирать вес по мере приближения среднего возраста, но женщины, которые пьют в меру, похоже, прибавляют на несколько килограммов меньше, чем те, кто не пьет. В большом обсервационном исследовании, в котором участвовали женщины среднего возраста – 39 лет, – ученые наблюдали на протяжении более чем десятилетия прибавление веса в среднем только до 1,5 килограмма у умеренно пьющих и более 3,5 килограмма у трезвенников. Хотя алкоголь содержит калории (100–200 калорий в среднем бокале вина или порции пива), женщины, которые пьют, как правило, для компенсации сокращают калории в пище. Выпивающие мужчины, наоборот, добавляют калории от алкоголя к калориям своей пищи, что, возможно, и объясняет генезис «пивного живота».

У меня сердце не в порядке. можно мне пить?

Ответ: да. Но существуют разногласия: одни утверждают, что пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями следует воздерживаться от употребления алкоголя, в то время как другие высказывают предположение, что у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями умеренное потребление алкоголя может быть частью здорового образа жизни.

Мы готовы принять сторону последних. У нас есть серьезные доказательства, подтверждающие пользу алкоголя для работоспособности сердечно-сосудистой системы у больных с ишемической болезнью сердца. В 2010 г. метаанализ людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями показал, что умеренное употребление алкоголя снижает риск смерти от болезней сердца и общий риск смерти. Сообщалось, что у перенесших инфаркт ежедневное потребление алкоголя уменьшает риск ранней смерти. У мужчин, перенесших операцию шунтирования, две порции алкоголя в день, как оказалось, уменьшают необходимость повторной операции шунтирования, а также снижают риск инсульта и инфаркта.

Прежде чем вы поднимете бокал для тоста, помните, что алкогольные напитки хороши на вкус, но действуют как лекарство. Это означает, что они могут взаимодействовать с другими препаратами, в частности разжижителями крови и веществами с антитромбоцитарными свойствами, которые мы часто прописываем сердечникам. Если человеку требуется разжижение крови (варфарин) или вещество с антитромбоцитарными свойствами (аспирин и клопидогрель), алкоголь может усилить риск желудочно-кишечных кровотечений. Поэтому пациенту с больным сердцем, который принимает одно из этих лекарств и который имеет в анамнезе гастрит или язвенную болезнь, следует избегать употребления алкоголя. Если вы принимаете антикоагулянты или вещества с антитромбоцитарными свойствами, ограничьте употребление алкоголя и выпивайте не более двух порций алкоголя в день.

Хорошего много не бывает, или бывает?

Одна-две порции алкоголя в день могут стать частью здорового образа жизни, но мы не можем игнорировать и риск чрезмерного употребления алкоголя. Умеренное потребление алкоголя во время еды, как это практикуется во многих странах Средиземноморья, является наилучшей стратегией для оптимизации защитного эффекта алкоголя. Люди, которые пьют больше, увеличивают риск целого ряда серьезных заболеваний, некоторые из них даже угрожают жизни.

Риски, связанные с чрезмерным употреблением алкоголя и пьянством, наиболее наглядно проиллюстрированы в России. Стереотип русских с их водкой основан на мучительной реальности. В последние годы злоупотребление алкоголем стало причиной более чем половины всех смертей в России среди людей от 15 до 54 лет. Мы в Америке тоже не избежали этой проблемы – каждый месяц почти каждый третий американец, злоупотребляющий алкоголем, вносит свой вклад в ежегодное число (79 тысяч) смертей.

ПЬЯНСТВО

Для того чтобы выделить риск для сердца от пьянства, французские исследователи сравнивали ирландских и французских пьяниц. Вероятность стать пьяницей у ирландцев в двадцать раз больше, чем у французов, они зачастую принимают пять или более порций напитков за один присест и имеют тенденцию концентрировать свое потребление алкоголя по субботам (возможно, в связи с футбольными матчами).

Французы, напротив, распределяют свой алкоголь равномерно в течение всей недели.

За десятилетний период этого обсервационного исследования пьяницы в два раза чаще страдали от инфарктов или умирали от болезни сердца по сравнению с умеренно пьющими. Ученые продолжают исследовать механизмы, с помощью которых выпивка может наносить вред здоровью сердца. Наиболее вероятные причины – связанные с пьянством изменения проводимости сердечной системы и неспособность при пьянстве увеличивать уровень холестерина ЛПВП (оказывается, этот уровень повышается при более регулярном употреблении алкоголя).

Вполне нормально расслабиться и выпить одну-две порции по выходным, но на этом остановитесь. Не приканчивайте всю бутылку вина или всю шестибаночную упаковку пива: пусть ваши друзья помогут вам в этом, и, может быть, вы сможете улучшить здоровье своего сердца.

Риск избыточного потребления алкоголя: выпивающие более четырех порций спиртного в день

Как и любые лекарства, алкоголь имеет побочные эффекты, которые могут быть разрушительными. Алкоголь защищает сердце, но в то же время повышает риск развития некоторых видов рака (в том числе рак печени, полости рта, пищевода, гортани и груди), цирроза печени, повышенного артериального давления, панкреатита, повреждения сердечной мышцы (алкогольная кардиомиопатия), нарушения сердечного ритма и алкогольного синдрома плода. Кроме того, алкоголь является причиной многих случайных смертей, особенно в автотранспортных катастрофах. Поэтому было бы безответственно для врача прописывать одно и то же лекарство всем своим пациентам, было бы безответственно с нашей стороны предлагать всем нашим читателям открывать бутылку вина начиная с сегодняшнего обеда. Такое «лекарство» должно прописываться больному индивидуально.

Крупнейшее исследование на сегодняшний день изучало связь между алкоголем и раком. Это было исследование миллиона женщин, результаты которого опубликованы в 2009 г., в котором участвовало почти 1,3 миллиона женщин среднего возраста в Великобритании и которое соотносит потребление ими алкоголя с развитием рака. В этом исследовании алкоголь – будь он в виде вина, пива или крепких спиртных напитков – увеличивал у женщин риск развития рака груди, рака печени и рака прямой кишки. Сочетание алкоголя и табака вызывало еще большее беспокойство (есть мнение, что алкоголь действует как ускоряющий агент), возможно, оно способствовало раку полости рта, горла, пищевода и гортани у пьющих, которые еще и курят. Интересно, что алкоголь, по-видимому, снижает риск развития рака щитовидной железы, рака почки и неходжкинской лимфомы. В целом, однако, алкоголь увеличивает риск развития рака на 6 %, и чем больше алкоголя потребляет человек, тем больше риск. Авторы исследования подсчитали, что ежегодно у 30 тысяч американских женщин развивается рак груди в результате употребления алкоголя.

Так как же нам поступить с информацией, что алкоголь – это обоюдоострый меч для нашего здоровья? Джоан Зильбернер с Национального общественного радио 25 февраля 2009 г. задала этот вопрос доктору Иоанне Мэнсон, профессору медицины Гарвардской медицинской школы и главе отделения профилактической медицины в клинике женской больницы Бригхем. Доктор Мэнсон ответила: «Женщина с высоким риском развития рака груди и средним риском развития сердечных заболеваний, возможно, и захочет избежать алкоголя. Но женщина с высоким риском сердечных заболеваний и средним риском развития рака груди может найти приемлемый компромисс».

Наш подход к этому такой же. Молодые женщины (и мужчины) имеют низкий риск развития ишемической болезни сердца и, следовательно, получают не слишком большую пользу для сердца от потребления алкоголя. Люди среднего возраста и пожилые, наоборот, могут существенно снизить риск сердечных заболеваний с помощью одной-двух порций алкоголя в день.

Тем не менее людям этой возрастной группы с сильным семейным или личным анамнезом онкологических заболеваний, перечисленных выше, все-таки будет лучше по возможности воздерживаться от употребления алкогольных напитков.

Rx: алкоголь

Все возрастающее количество противоречащих друг другу исследований может сбить с толку и вызвать стресс. Сегодня алкоголь вам полезен, завтра – вреден. Как говорится в старом анекдоте, этого достаточно, чтобы довести человека до пьянства. Наша цель состоит в том, чтобы помочь вам сделать правильный и разумный выбор насчет употребления алкоголя. Спросите себя, хотите ли вы выпить, а затем рассмотрите свой ответ в контексте вашего личного анамнеза. Подключите к этому вашего врача. Помните, что у нас очень много информации, касающейся влияния алкоголя на здоровье, но очень мало рандомизированных контролируемых испытаний, нашего надежнейшего источника медицинских доказательств.

Наши заключительные рекомендации относительно алкоголя и сердца неизбежно возвращаются к старой поговорке: «Пей, но знай меру». Эта поговорка подтверждается данными большинства научных исследований.

RX: АЛКОГОЛЬ

Если вы выпиваете:

• пейте в меру;

• мужчины – не более двух порций алкоголя в день;

• женщины – не более одной порции алкоголя в день; если имеется семейный или личный анамнез рака груди, печени или рака прямой кишки, в случае беременности не следует пить вообще;

• избегайте передозировки алкоголя и переедания;

• сделайте свой выбор в пользу красного вина.

Если вы не хотите или не можете пить:

• поддерживайте здоровый образ жизни на других фронтах;

• пейте время от времени темный виноградный сок, так как он тоже может быть полезным для вашего сердца, как и красное вино.

Глава 7

Физические нагрузки и ваше сердце: какого типа и как много?

Общая картина

Можно приврать вашим друзьям, что вы активны и спортивны, а мешковатую одежду носите, чтобы скрывать свое атлетическое телосложение, но вам не удастся одурачить ваше сердце. Если вы не делаете упражнений регулярно, то увеличиваете риск развития ишемической болезни сердца и сокращаете свою жизнь на несколько лет. Быть лентяем почти так же вредно для вашего сердца, как курить. Каждый должен делать физические упражнения.

Независимо от того, заключаются ли ваши тренировки в нескольких минутах ходьбы через ваш район или в подготовке к городскому марафону, ваше сердце оценит усилия.

Сегодня в нашем распоряжении больше фитнес-клубов и тренажерных залов, чем когда-либо прежде. Но в целом мы уделяем физической активности все меньше и меньше времени. Только одна треть американцев регулярно занимается спортом. Мы просиживаем по нескольку часов кряду – за рулем автомобиля, работая на компьютере и расслабляясь перед плоским экраном телевизора. Средний американец делает около 5 тысяч шагов в день, тогда как швейцарцы и австралийцы в среднем почти в два раза больше. Мы считаем человека активным, если он проделывает не менее 10 тысяч шагов в день. Большинство из нас не активны, и настало время изменить наш подход.

Никто не отрицает, что физические упражнения полезны для здоровья сердца. Но, как и все общие заявления, это вызывает столько же вопросов, сколько ответов. Как много физических упражнений нужно человеку, чтобы пожинать плоды полезности для здоровья? Лучше ли аэробные упражнения, чем тренировка на сопротивление (то есть подъем тяжестей)? Может ли физическая нагрузка оказаться опасной? Почему олимпийцы и бегуны мирового класса иногда внезапно умирают от сердечных проблем? Нужно ли посетить кардиолога перед началом программы физических упражнений?

Физические нагрузки – это весомая часть нашего рецепта для здоровья сердца. Но это и развлечение. Мы постараемся, чтобы вы получали правильный рецепт физических нагрузок, в том числе и важные советы, гарантирующие вашу безопасность. Есть доля правды в утверждении, что физические нагрузки могут быть рискованны для пациентов с заболеваниями сердца. С нашим рецептом вы будете держаться подальше от неприятностей и избежите участи знаменитого бегуна и писателя Джима Фикса.

ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ И ОТЦЫ-ОСНОВАТЕЛИ

Соединенные Штаты Америки были основаны на высоких идеалах, включающих право на жизнь, свободу и стремление к счастью. Но отцы-основатели также подчеркивали важность физических упражнений. Бенджамин Франклин рекомендовал подниматься по лестницам по крайней мере в течение 15 минут в день, советуя добавлять к этому плавание и поднятие тяжестей, чтобы улучшить свое здоровье. Томас Джефферсон был более агрессивен в своем рецепте, написав, что «не менее двух часов в день следует посвящать физическим нагрузкам, не обращая внимания на погоду. Если организм слаб, то и ум не будет силен». Несмотря на то что наша страна следует многим принципам, установленным Франклином и Джефферсоном, сегодня меньше половины американцев регулярно занимаются спортом. Это одна из основных причин того, что ишемическая болезнь сердца является основной причиной смерти в нашей стране. Мы собираемся рассказать вам, как прислушаться к советам отцов-основателей и начать без вреда для здоровья осуществлять программы, которые продлят вам жизнь. Наши рекомендации попадают в промежуток между 15 минутами Франклина и 2 часами ежедневных упражнений Джефферсона.

Джим Фикс: уроки бегущего гуру, автора бестселлеров и жертвы сердечного приступа

В возрасте 52 лет, когда он, казалось, был в лучшей за всю свою жизнь форме, Джим Фикс внезапно умер во время пробежки. Фикс не всегда был спортсменом. На самом деле, перед тем как стать бегуном, он имел все предпосылки для сердечного заболевания. У него был избыточный вес, он выкуривал по две пачки в день и большую часть своего времени проводил за столом. Кроме всего прочего, у него был семейный анамнез преждевременной ишемической болезни сердца.

Мальчиком Фикс стал свидетелем того, как инфаркт искалечил его тридцатипятилетнего отца. Годы спустя он решил, что его не постигнет та же участь.

Его спасение, как он считал, – бег на длинную дистанцию. Фикс начал бегать, когда ему исполнилось 35 лет, и бег стал центром его жизни. Он пробежал тысячи километров, бросил курить и похудел на 20 килограммов. Внешне он выглядел как спортсмен, пышущий здоровьем.

Стремясь поделиться своей любовью к бегу, Фикс изложил свою страсть на бумаге. В 1978 г. «Полная книга бега» стала первым номером в списке бестселлеров «Нью-Йорк таймс». Ноги Фикса с хорошо развитой мускулатурой, изображенные на обложке книги, сделались знаменитыми, а его имя стало известно всей Америке.

Фикс купался в славе. Он выступал по всей стране и всегда брал с собой кроссовки, когда путешествовал. Даже когда он испытывал боль и теснение в груди во время пробежек, Фиксу и в голову не приходило, что у него могут быть проблемы с сердцем. Он игнорировал мольбы жены и отказывался показаться кардиологу.

21 июля 1984 г. Фикс упал и умер от инфаркта во время пробежки в Вермонте. Вскрытие показало застарелую ишемическую болезнь сердца с блокированием всех трех основных артерий сердца.

Любители бега и энтузиасты физических упражнений были шокированы. Одни решили, что бег на длинные дистанции и избыточные физические нагрузки вредны. Другие считали, что, если у Джима Фикса неожиданно мог случиться инфаркт, такая опасность грозит поголовно всем. Дело в том, что сердечное заболевание Фикса было предсказуемым, а его смерть можно было предотвратить. У него имелись факторы риска – семейный анамнез преждевременной болезни сердца и личный анамнез курения и ожирения, – которые должны были бы подсказать ему, что следует обратиться к врачу, прежде чем начать заниматься бегом. Важнее этого то, что у него были предостерегающие признаки. Болями и сжатием в груди во время физической нагрузки организм сообщал ему, что с ним что-то не в порядке.

В своей погоне за хорошей физической формой Фикс был одновременно прав и не прав: прав, когда думал, что упражнения смогут улучшить его здоровье, и не прав, когда игнорировал тревожные признаки сердечного заболевания. Мы собираемся помочь вам избежать проблемы, с которой неожиданно столкнулся Фикс, составив план вашего фитнес-курса для сердечно-сосудистой системы. Нет никаких сомнений, что физические упражнения полезны для вас и вашего сердца. Но мы считаем упражнения лекарством, и, как любое лекарство, вам оно нужно правильное и в правильной дозе. Разные люди получают разные рецепты. Ключ к здоровому сердцу – это получить рецепт, правильный для вас.

ОПАСНЫ ЛИ ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ?

От 5 до 10 % всех инфарктов следовали после энергичной физической деятельности. Поэтому уместно спросить, опасны ли физические упражнения.

Энергичная физическая деятельность – это такие нагрузки, которые заставляют вас потеть, – вызывает резкое увеличение частоты сердечных сокращений и артериального давления, и эти факторы могут спровоцировать инфаркт или нарушения сердечного ритма. Во время и сразу после напряженных физических упражнений риск инфаркта повышается. Однако степень этого риска зависит от уровня тренированности человека.

Если человек в хорошей физической форме часто делает упражнения, напряжение связано лишь с очень небольшим риском. И наоборот, для человека, который редко делает упражнения, напряженная физическая активность, такая как уборка снега, существенно повышает риск инфаркта.

Итак, возвращаясь к вопросу о том, полезны ли вам физические нагрузки, дадим однозначный ответ: да. Долгосрочные преимущества физических упражнений намного перевешивают риск, связанный с нагрузками. Люди, которые регулярно занимаются физкультурой, живут дольше. Если вы только начинаете осуществление программы физических упражнений, ключ в том, чтобы начать медленно и действовать постепенно. Это позволит вам со временем улучшить свою физическую форму, уменьшая риск и максимизируя пользу для себя. Чем лучше становится ваша форма, тем безопаснее для вас программа физических упражнений и тем надежнее ваша длительная защита от сердечных заболеваний.

Зачем вы должны делать физические упражнения

Физические упражнения предотвращают ишемическую болезнь сердца

Вот первая информация, которую нужно запомнить: физические упражнения уменьшают риск развития коронарной болезни сердца. В стремлении избежать сердечных заболеваний регулярные физические упражнения ничуть не менее важны, чем здоровое питание и отказ от курения.

Большие обсервационные исследования показывают, что люди среднего возраста, регулярно занимающиеся спортом, рискуют умереть от сердечных заболеваний почти на 40–50 % реже. С точки зрения медицины это огромный эффект.

Вы заметили, что мы постоянно говорим «регулярные физические упражнения»? «Регулярные физические упражнения» означает, что заниматься ими нужно практически ежедневно. Вы можете время от времени брать выходной, но вам нужно находить минимум 30 минут в день на физические упражнения. Что же касается вашего сердца, любая физическая нагрузка лучше, чем полное осутствие нагрузок. Самую большую пользу для здоровья удается получить тогда, когда тот, кто никогда не занимался физическими упражнениями, начинает их делать. Тридцатиминутная ежедневная прогулка дает заметные преимущества.

Однако чем больше вы упражняетесь, тем лучше.

В одном исследовании сравнивали мужчин, которые ежедневно проходили 2 километра, с теми, кто проходил по крайней мере 4 или более километра в день. За двенадцатилетний период у мужчин, которые проходили 4 или более километров в день, было больше шансов остаться живыми и здоровыми.

Расширив эту концепцию, мы обнаружили, что спортсмены мирового класса, занимающиеся спортом на открытом воздухе (такие как бегуны), для которых тренировки – это образ жизни, живут в среднем на пять лет дольше, чем все остальные.

Многие люди в возрасте 20–30 лет, полагая, что это никоим образом не относится к ним, ошибаются. Семена сердечных болезней закладываются рано.

Молодые взрослые (и даже дети) должны заниматься физкультурой для здоровья сердца. Исследование развития риска заболеваний коронарных артерий у молодых взрослых оценивало влияние физической подготовки на факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний почти у 2500 взрослых в возрасте от 18 до 30 лет. Наименее развитые в физическом плане люди подвержены развитию диабета, гипертонии, отклонений уровня холестерина и ожирению более чем в два раза чаще на протяжении пятнадцатилетнего периода. Поэтому, даже если вам 18 лет, вы недавно поступили в колледж и отлично проводите время, отдохните немного от библиотеки (или вечеринок) и загляните в тренажерный зал.

А что, если вам шестьдесят пять и вы никогда не занимались физкультурой? Ответ такой же, как и для студента колледжа, – начните. Недавнее исследование старшеклассников, ведущих сидячий образ жизни, показало, что физические упражнения улучшают физическую форму, работу кровеносных сосудов, эффективность работы сердца и мышц. Не важно, сколько вам лет, если вы начнете заниматься физическими упражнениями сегодня, вы улучшите свою физическую форму в течение всего трех месяцев. Заметьте, мы сказали «сегодня», не «завтра». Не откладывайте на завтра.

Мы в восторге, что вы это читаете. Но если вы сегодня еще не делали зарядку, остановитесь и сделайте тридцатиминутный перерыв прямо сейчас и отправляйтесь на прогулку или встаньте на тренажер или беговую дорожку. А потом снова вернитесь к нашей книге.

Смысл здесь выходит за рамки задачи хорошо выглядеть в купальнике летом. Мы хотим, чтобы вы обрели форму для жизни. Физические упражнения должны стать частью вашей повседневной жизни. Физические упражнения как сон – нельзя выспаться про запас. Вы должны разработать программу, и мы поможем вам с этим. И вы должны придерживаться ее, – эта сторона целиком зависит от вас. Польза тренировок для сердечно-сосудистой системы проявляется быстро, но, если вы прекратите упражнения, улучшение физического состояния исчезает с такой же скоростью.

СЕКС – ЭТО ФИЗИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА?

Ответ зависит от того, что вы делаете и как долго. Мы не будем вдаваться в подробности этой темы, но можем дать вам несколько общих рекомендаций. В среднем (и, конечно, никто из нас не хочет претендовать на то, чтобы быть среднестатистическим) секс длится от 5 до 15 минут и на него расходуется примерно столько же энергии, как и на прохождение 2 километров за 20 минут.

Более молодые и энергичные из нас могут удвоить или даже утроить эту цифру, достигнув порога интенсивных упражнений. Увы, такие люди – исключение. Так можем ли мы сделать секс аргументом в пользу здоровья сердца? Ответ: вероятно, да. Здоровая половая жизнь соотносится со здоровым сердцем. Недавние обсервационные исследования произвели сенсацию, обнаружив, что у мужчин, которые занимались сексом по крайней мере два раза в неделю, вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний меньше по сравнению с теми, кто занимался сексом раз в месяц или реже. Хотя это наблюдение не обязательно означает, что сексуальная активность предотвращает сердечные заболевания, однако оно говорит о том, что секс может быть частью здорового образа жизни.

Одно замечание о сексе для тех, у кого уже поставлен диагноз «ишемическая болезнь сердца»: секс безопасен и обладает чрезвычайно низким риском усиления сердечного приступа. Но мужчинам с ишемической болезнью сердца нужно следовать определенным правилам. Когда во время или после секса происходит инфаркт, он почти всегда связан с внебрачными отношениями пожилых мужчин с молодыми женщинами. Для этих мужчин было бы безопаснее оставаться дома и сжечь избыток энергии на беговом тренажере в цокольном этаже.

Физические упражнения для лечения ишемической болезни сердца

Итак, мы представили веские основания для упражнений для профилактики сердечных заболеваний. А как насчет людей, уже страдающих ишемической болезнью сердца? Следует и им тоже заниматься физическими упражнениями? Ответ, конечно, громкое «да». Это миф, что люди должны избегать физических нагрузок, если у них сердце не в порядке.

Истина в том, что почти все люди, имеющие проблемы с сердцем, должны делать физические упражнения.

Люди с ишемической болезнью сердца должны посетить врача, прежде чем начать программу физических упражнений. Пациенты с такими симптомами, как загрудинная боль и затрудненное дыхание, обычно проходят стресс-тест, чтобы обеспечить безопасность и определить соответствующий вид и интенсивность физических нагрузок. Как только пациенты-сердечники получают зеленый свет, они должны сделать физические упражнения ключевой частью своей программы по оздоровлению сердца.

СОН ТОЖЕ ВАЖЕН

Мы знаем, что после хорошего ночного сна чувствуем себя лучше. Но важно ли это для здоровья сердца? Бывший президент Билл Клинтон считает, что да. После недавней госпитализации для лечения заблокированной сердечной артерии Клинтон заявил: «Я не спал почти месяц. Что, вероятно, ускорило уже начавшийся процесс». Наши данные говорят о том, что Клинтон был, скорее всего, прав.

Преимущества сна выходят далеко за пределы отдыха мышц, которые болят от напряжения. Ежедневный семи-восьмичасовой сон является показателем хорошего здоровья сердца. Последнее исследование показало, что недостаточный сон связан с увеличением отложения кальция в сердечных артериях. Этот кальций является составной частью бляшки, которая вызывает инфаркт. Недосып в один час каждую ночь на 33 % повышает риск развития артериального обызвествления. Люди, которые спят ночью менее шести часов, испытывают наибольший риск развития изменений в сердечных артериях.

Как именно сон влияет на коронарные артерии, не известно. Но мы знаем, что недополучение сна организмом – фактор риска сердечных заболеваний. Те люди, которые спят менее шести часов в сутки, как правило, имеют более высокое кровяное давление, повышенный уровень сахара в крови, у них склонность к воспалительным процессам, и они более подвержены ожирению, чем те, кто спит больше. В недавнем исследовании Колумбийского университета невысыпающиеся субъекты потребляли в среднем 300 дополнительных калорий по сравнению с теми, кто высыпался: мороженое было предпочтительным продуктом у тех, кто испытывал утомление. Люди с хроническими нарушениями сна, такими как бессонница (30 % всех нас), имеют повышенный риск высокого кровяного давления и сокращения продолжительности жизни по сравнению с теми, кто спит хорошо. (Мы надеемся, что не добавили вам еще один повод для беспокойства, который не даст уснуть.)

Наш совет заключается в уважении потребности вашего организма в сне, который должен ориентироваться на семь-восемь часов в сутки. Выключите ваш смартфон BlackBerry и сотовый телефон, прежде чем лечь в постель, и не включайте их, пока едете на работу после хорошего ночного отдыха. Это самая лучшая стратегия для вас, вашего сердца и всех остальных на дороге.

Когда говорят о физических упражнениях для пациентов с заболеваниями сердца, часто используют английский термин cardiac rehab. – «кардиореабилитация». Кардиореабилитация представляет собой комплексную программу по улучшению здоровья у людей с заболеваниями сердца и включает в себя физические упражнения, диету, контроль веса, отказ от курения, психосоциальную поддержку и лечение заболеваний, которые ведут к болезням сердца, таких как диабет и высокое артериальное давление. Кардиореабилитация является безопасной и эффективной: она улучшает здоровье сердца и предотвращает смерть. Каждый год в Соединенных Штатах кардиореабилитации подвергается более 2 миллионов человек, но врачи назначают ее всего 10–20 % тех, кто в ней нуждается. Женщины и пожилые люди имеют меньше всего шансов получить направление, которое может спасти им жизнь. Если у вас или члена вашей семьи есть заболевание сердца, попросите вашего врача о направлении на кардиореабилитацию. Это сработает.

Как и в любой программе физических упражнений, привычки, прививаемые за двенадцать недель кардиореабилитационной программы, должны длиться всю жизнь. Но большинство людей не понимают необходимости такой продолжительности. Через год после завершения программы кардиореабилитации лишь 37 % пациентов с заболеваниями сердца продолжают регулярно выполнять физические упражнения.

Некоторые пациенты прекращают упражняться, потому что они боятся делать это самостоятельно, особенно если у них были серьезные проблемы с сердцем. Вместо этого им следовало бы опасаться результатов отказа от физических упражнений. С одобрения врача физические упражнения, безусловно, безопасны после инфаркта, ангиопластики, стентирования или шунтирования. У людей с ишемической болезнью сердца программа физических упражнений существенно снижает риск смерти от последующего инфаркта. Кроме того, физические нагрузки улучшают работоспособность сердца и увеличивают кровоток, и таким образом повышается порог развития загрудинной боли (стенокардии). Это означает, что люди с ишемической болезнью сердца, которые регулярно занимаются физическими упражнениями, могут выполнять широкий спектр деятельности без боли.

Если у вас была ангиопластика и стентирование или если вы подвергались операции шунтирования, вы должны понимать, что не вылечились. Ишемическая болезнь сердца не похожа на аппендицит, который исчезает после того, как удаляют аппендикс. После ангиопластики или шунтирования ваше кровообращение улучшилось, но коронарная болезнь сердца осталась. Ваша задача состоит в том, чтобы предотвратить прогрессирование ишемии. То есть физические упражнения и кардиореабилитация крайне необходимы.

Вместе с лекарствами и диетой физические упражнения полезны для людей с ишемической болезнью сердца, что получило научное подтверждение. В одном исследовании 118 больных с коронарной ангиопластикой или стентированием были рандомизированы либо в программу физических упражнений три раза в неделю, либо для обычной медицинской помощи без упражнений. По прошествии шести месяцев у тех, кто занимался физическими упражнениями, было меньше проблем с сердцем, меньше прогрессирование болезни сердца, меньше случаев регоспитализации и лучшее функционирование сердца. В еще более свежем исследовании почти 19 тысяч человек, перенесших инфаркт, которые находились в программе кардиореабилитации в течение шести месяцев, физические упражнения, правильное питание, отказ от курения, прием лекарств существенно снизили риск нового инфаркта. Люди, которые оставались в этой программе, к тому же чувствовали себя лучше.

Для пациентов с заболеваниями сердца упражнения и кардиореабилитация должны начинаться под наблюдением врача, желательно в официальной кардиореабилитационной программе. Если вы только что перенесли инфаркт, ангиопластику или шунтирование, вам необходимо две недели на восстановление до того, как начать регулярные поездки в реабилитационный центр. Как только вы начнете туда ездить, вам нужно будет появляться там по крайней мере три раза в неделю. Да, мы знаем, что тяжело ездить туда так часто, но это не так неудобно, как еще один инфаркт или кардиохирургическая операция. На самом деле мы рекомендуем вам ездить туда пять раз в неделю. Через несколько недель, однако, вы сможете делать упражнения самостоятельно, если пожелаете. Наблюдение врача первые несколько недель очень важно – чтобы ваш рецепт физических нагрузок был правильным, а также для обеспечения вашей безопасности.

Как физические упражнения помогают сердцу?

Ишемическая болезнь сердца выглядит на удивление простой на ангиограмме или рентгене. Артерии сердца похожи на трубы, несущие кровь к сердечной мышце. У людей с ишемической болезнью сердца такие трубы становятся частично или полностью заблокированными. Сердечная мышца не получает достаточного притока крови, и сердечным клеткам катастрофически не хватает кислорода и питательных веществ. Когда в артериях образуются тромбы, у пациента часто случается инфаркт.

Идея проста, но причины сложны. Развитию ишемической болезни сердца способствуют разнообразные условия, в том числе повышенный уровень холестерина ЛПНП, низкий уровень холестерина ЛПВП, воспаление, высокое артериальное давление, повышенная свертываемость крови, диабет и сбои в работе внутренних стенок артерий. Ни одно лекарство не может устранить сразу все эти опасные факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Примечательно, что физические упражнения – простые и недорогие – влияют на каждый из них.

Физические упражнения делают сердце здоровым

Многие считают, что единственный эффект физических упражнений на болезни сердца – это их способность повышать уровень холестерина ЛПВП. Но это лишь одно из многих их преимуществ. Умеренные физические нагрузки повышают уровень холестерина ЛПВП на 2–3 мг/дл (около 5 %), в то время как более энергичные упражнения, такие как бег, приводят и к большему увеличению. Это увеличение холестерина ЛПВП может быть небольшим, но оно считается; рост всего на 1 мг/дл, как оказалось, снижает риск ишемической болезни сердца примерно на 3 %. Упражнения также снижают уровень холестерина общего и ЛПНП, а также триглицеридов. В целом физические упражнения остаются важным компонентом программы управления уровнем холестеринов, особенно в сочетании с диетой и, зачастую, лечением статинами.

Воспалительный процесс вместе с повышенным уровнем холестерина ЛПНП вызывают бляшки коронарных артерий. Поскольку многие люди с ишемической болезнью сердца находятся в состоянии постоянного незатухающего воспаления, некоторые ученые интересуются, не могут ли противовоспалительные стратегии задержать или предотвратить сердечные болезни. Хотя исследователи еще до конца не ответили на этот вопрос, мы знаем, что регулярные физические упражнения уменьшают воспаление в организме. Исследования показывают, что люди, которые делают упражнения, имеют более низкий уровень в крови С-реактивного белка, или СРБ, важного маркера воспаления и показателя риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Хотя диета важна для похудения, физические упражнения хорошо помогают поддерживать потерю веса. Физические упражнения у молодых взрослых помогают предотвратить типичный набор веса в среднем возрасте. В недавнем исследовании 3 тысяч молодых взрослых, проводимом более двадцати лет, мужчины, которые делали упражнения по крайней мере 30 минут в день, набирали на 3 килограмма меньше, чем неактивные; польза была еще больше у женщин – упражнения лишали их в среднем 7 килограммов веса в пожилом возрасте.

Поскольку физические упражнения предотвращают набор веса, увеличивается мышечная масса, и тело становится стройным. Также снижается риск возникновения сердечных заболеваний и диабета. Влияние физических упражнений благоприятно сказывается и на течении сахарного диабета, а кроме того, диабетики сталкиваются с повышенным риском развития ишемической болезни сердца.

Сосредоточившись непосредственно на сердце и сосудах, мы видим, что у людей, регулярно занимающихся спортом, сердцу не приходится перенапрягаться, чтобы перекачивать кровь. Такая повышенная эффективность способствует падению частоты пульса в состоянии покоя. В большинстве случаев низкая частота сердечных сокращений (60 ударов в минуту) является признаком хорошего здоровья сердца. Многие бегуны на длинные дистанции имеют частоту сердечных сокращений от 40 до 50 ударов в минуту, а говорят, что у Лэнса Армстронга частота пульса в состоянии покоя была равна 30 ударам.

Физические упражнения также непосредственно влияют на сердечные артерии. Здоровый эндотелий – внутренняя оболочка артерий – позволяет коронарным артериям расширяться и увеличивать приток крови, когда сердцу требуется больше питательных веществ и кислорода, как, например, во время физических упражнений. Если эндотелий поврежден, поток крови становится ненормальным, создавая условия для развития бляшек при коронарной болезни сердца. Упражнения помогают сохранить эндотелий здоровым, стимулируя производство химических веществ, таких как оксид азота, и белков, способствующих сохранению функции эндотелия.

Воздействуя на артерии в остальных частях тела, регулярные физические упражнения приводят к снижению артериального давления и даже могут предотвратить развитие гипертонии. У людей с высоким кровяным давлением физические упражнения могут понижать его на 10 мм рт. ст., зачастую сокращая необходимость в дорогостоящих лекарствах. Снижение артериального давления даже на 3 мм рт. ст. существенно сокращает риск развития заболеваний сердца или инсульта. Поэтому людям с высоким давлением не нужно бояться физических упражнений.

Кроме всех этих превентивных функций физические упражнения идут на пользу людям, у которых уже имеется ишемическая болезнь сердца. У пациентов-сердечников, которые делают упражнения, улучшается здоровье эндотелия и увеличивается приток крови к сердцу, помогая компенсировать заблокированные артерии. Увеличенный приток крови также может сократить ишемические загрудинные боли. К сожалению, физические упражнения не вызывают регрессию ишемической болезни сердца, а также не являются причиной роста новых сосудов (так называемых побочных); эти часто обсуждаемые следствия физических упражнений являются мифом. Но физическая нагрузка усиливает кровоток к сердцу у людей с заболеваниями артерий.

ЭЛАСТИЧНОСТЬ ВАШИХ АРТЕРИЙ И ВАШЕ ЗДОРОВЬЕ

Здоровые артерии достаточно эластичны, что помогает поддерживать в норме артериальное давление. Жесткость артерий ассоциируется с высоким давлением и сердечными болезнями. Как вы можете узнать, эластичны ли ваши артерии? Исследователи недавно обнаружили, что гибкие мышцы и суставы являются признаком и гибкости артерий. Ученые посадили добровольцев спиной к стене и велели им вытянуть ноги перед собой. Затем испытуемые наклонялись вперед как можно дальше и старались дотянуться пальцами до больших пальцев ног. У людей среднего возраста и старше гибкость в этом тесте прямо пропорциональна эластичности артерий. Попробуйте сами и определите собственную эластичность артерий.

В других исследованиях было установлено, что люди, которые регулярно делают упражнения на растяжку, имеют пониженную жесткость артерий. Причинно-следственная связь между артериальной эластичностью и физической гибкостью не подтвердилась. Но по ряду причин, в том числе и во избежание ортопедических травм, идея включить упражнения на растяжку в свою программу физических упражнений очень даже неплохая.

Физические упражнения дают еще один решающий аргумент людям с ишемической болезнью сердца. По крайней мере, посредством трех механизмов регулярные физические упражнения помогают предотвратить образование тромбов, являющихся причиной инфарктов. От физической нагрузки тромбоциты крови становятся менее липкими, что снижает их способность инициировать формирование сгустков. Упражнения также способствуют выработке белков, которые переносятся кровью и помогают разжижать сгустки. И наконец, здоровый эндотелий натренированных физическими упражнениями артерий сопротивляется образованию сгустков в крови.

ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ ДЕЛАЮТ ВАС ЗДОРОВЕЕ… И УМНЕЕ

Помимо пользы для здоровья сердечно-сосудистой системы, физические упражнения имеют целый ряд других существенных преимуществ, включая снижение рисков развития рака толстой кишки или груди. Многие ученые особенно заинтригованы большим количеством обсервационных исследований, предполагающих, что физическая нагрузка улучшает познавательные способности. Да, представляется правдоподобным, что физкультура делает вас умнее.

В исследовании 1,2 миллиона шведских мужчин хорошее состояние сердечно-сосудистой системы, а не сила мышц связано с повышением интеллекта. В этом исследовании наилучшее состояние сердечно-сосудистой системы в возрасте 18 лет ассоциировалось с более высоким уровнем образования и более перспективной работой в будущем. Вдаваясь еще глубже в отношения между когнитивной функцией и физическими упражнениями, метаанализ двадцати девяти рандомизированных контролируемых испытаний показал, что аэробные упражнения были связаны с улучшением внимания, скорости обработки информации и памяти, а добавление тренировок на сопротивление усиливает эти преимущества. Влияние физических упражнений как на физическое, так и на психическое здоровье не знает возрастных ограничений. Среди пожилых людей увеличение физической активности связано с уменьшением риска развития деменции.

Последние исследования на животных показывают, что физические нагрузки увеличивают приток крови к мозгу и могут даже привести к увеличению размера гиппокампа, части мозга, ответственной за память. Является ли более высокий уровень интеллекта следствием хорошей физической формы, или же люди с более высоким уровнем интеллекта предпочитают заниматься физической культурой? Ответа мы не знаем. Хотя научные доказательства, объясняющие такую взаимосвязь, ограниченны, мы в целом согласны с утверждением Томаса Джефферсона о том, что сильный ум живет в здоровом теле. Физзарядка помогает добиться того и другого.

Рецепт физических упражнений

Физические упражнения полезны для вашего сердца. Они как предотвращают, так и помогают лечить сердечные заболевания, если они у вас уже есть. Мы понимаем биологию того, как это работает – физические нагрузки нацелены на широкий спектр факторов, причиняющих вред вашему сердцу. Теперь настало время выписать вам рецепт. С чего начать? Сколько упражнений вы должны делать? Чтобы ответить на эти вопросы, мы вернемся к нашей медицинской аналогии. Для вас физические упражнения должны быть развлечением. Но для вашего сердца упражнения – это лекарство, и они бывают различной интенсивности. Мы поможем вам разобраться в дозе, которая будет для вас правильной, при разработке рецепта, включающего в себя как аэробные, так и силовые тренировки на сопротивление.

ПОДНИМАЙТЕСЬ ПО ЛЕСТНИЦЕ

Вы один из тех людей, которые входят в лифт и поднимаются вверх (или вниз) на один этаж? Поднимайтесь по лестнице – это врачебное предписание! Вы избежите неодобрительных взглядов других людей в лифте и поможете своему сердцу. В женевском исследовании лестниц медсестрам и врачам Университетского госпиталя Женевы было предложено пользоваться лестницей вместо лифта в течение двенадцати недель. Подъем на 100–150 этажей в неделю соответствует 8—12 минутам ежедневных физических упражнений.

Это на первый взгляд не так много, но результат был реальным и ощутимым. Люди, которые поднимались по лестнице, похудели, у них уменьшилось артериальное давление и холестерин ЛПНП, и они заметили 10 %-ное улучшение в выдерживании физической нагрузки. Такое улучшение физической формы было достигнуто за какие-то двенадцать недель. Поднимайтесь по лестнице!

Аэробные упражнения

Конечная цель – добиться тридцатиминутных занятий аэробными упражнениями по крайней мере пять дней в неделю. Если вы в настоящее время не занимаетесь физкультурой вовсе, то достигнете этой цели за четыре недели. Начните сегодня. Ходьба – самый простой способ восполнить этот рецепт. Начните с 20 минут ходьбы в день, три раза в неделю. Ходите быстро – быстрее, чем обычно, но достаточно медленно, чтобы можно было спокойно говорить при ходьбе. Это обычно означает скорость примерно 1,5 или 2 километра в час. Если такая интенсивность физической нагрузки вызывает боль в груди или одышку, остановитесь; это признаки того, что вам нужно обратиться к врачу перед возобновлением программы.

После двух недель увеличьте время прогулки до 30 минут в день три раза в неделю. Продолжайте две недели. Следующий шаг – это ежедневная нагрузка, но мы будем немного снисходительнее и предложим вам ходить по крайней мере пять дней в неделю. Правда, оптимальными считаются ежедневные пешие прогулки.

Вы можете сделать из этого развлечение. Ходите с другом или членом семьи. Вы можете разбить прогулку на десятиминутные интервалы или сочетать ее с другой приятной деятельностью. Играйте в баскетбол на подъездной дорожке или установите сетку для бадминтона во дворе. Присоединяйтесь к группе аэробики. Играйте в гольф, ведь ходьба – неотъемлемая часть этой игры. Количество вариантов почти бесконечно. Цель – выбрать деятельность, которая вам нравится достаточно, чтобы сделать ее частью вашей повседневной жизни.

ВИДЕОИГРЫ КАК ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ

Еще один творческий путь, чтобы получить суточную дозу физической нагрузки, – это играть в игры на игровой приставке Wii. Треть спортивных видеоигр на Wii требует достаточного расхода энергии, чтобы квалифицировать их как физические упражнения умеренной интенсивности. Для гольфа и боулинга требуется лишь низкий уровень напряжения, но вы можете тренироваться до настоящего пота, боксируя и играя в теннис на Wii.

Хотя мы рекомендуем реальный, а не виртуальный спорт, эти видеоигры помогут вам не потерять форму, если вы не можете попасть в тренажерный зал или в парк.

Мы и сами протестировали «спорт» на Wii. После часа Wii-бокса мы проснулись на следующий день с болезненным ощущением в мышцах. Мы все знакомы со спортивными травмами, и получается, что спорт на Wii не исключение. В статье в «Медицинском журнале Новой Англии» введен в обиход новый термин «Уиитис» (Wiitis), чтобы описать суставные или мышечные боли, вызванные чрезмерной игрой на приставке Wii. К счастью, это не опасно и проходит с отдыхом.

Польза Wii и подобных систем может распространяться не только на сердце. Последние исследования показывают, что игры, требующие стратегического мышления, повышают как частоту сердечных сокращений, так и познавательные способности и память. Заинтригованный этим выводом, Национальный научный фонд присудил грант в 1,2 миллиона долларов, чтобы определить, как видеоигры улучшают умственные способности. Поэтому, независимо от вашего возраста, вы можете привнести изюминку в свои тренировки, включив боевые видеоигры в свою программу. Что же касается времени, проведенного у экрана, оно определенно побьет «Губку Боба Квадратные Штаны» (у детей) или повторы «Колеса Фортуны» (у взрослых).

Аэробные упражнения оказывают дифференцированный эффект на здоровье вашего сердца, что означает: чем больше, тем лучше. Повышение продолжительности физических нагрузок и их интенсивности связано с большим снижением артериального давления, со снижением резистентности к инсулину и профилактикой сердечно-сосудистых заболеваний, а также снижением риска развития инсульта. Поэтому, если вы не в состоянии выйти за пределы предписанных вам пеших прогулок по 30 минут в день, займитесь ими. Увеличьте время прогулки до одного часа в день или замените ходьбу более напряженными упражнениями, такими как бег, гребля, езда на велосипеде, плавание или занятия на эллиптическом тренажере, альпинистской лестнице или на тренажере для бега на лыжах по пересеченной местности.

Упражнения, которые заставляют вас попотеть, помогут вам сделать самые впечатляющие успехи в достижении хорошей физической формы и здоровья сердечно-сосудистой системы. Если вы остановите свой выбор на этих более интенсивных занятиях, вам следует начать с пятиминутной аэробной разминки для того, чтобы подготовить вашу сердечно-сосудистую систему к будущим нагрузкам и снизить стресс для сердца. Это может быть та же самая активность (бег трусцой, велоспорт и т. д.), просто выполняемая в более медленном темпе.

Сделаем пару комментариев о растяжке. Статическое растяжение перед аэробными упражнениями являлось стандартной процедурой на протяжении многих десятилетий, но не делайте этого. Статическое растяжение не снижает травматизма и не подготавливает вашу сердечно-сосудистую систему к будущим нагрузкам. Когда вы наклоняетесь, чтобы коснуться больших пальцев ног, или разминаете ноги, опираясь о стену, вы часто вызываете напряжение мышц, а не расслабление. Кроме того, исследования показывают, что статическое растяжение перед занятиями спортом вызывает меньшую производительность. Разминка, ориентированная на аэробные движения, предпочтительнее.

Обязательно выделите 5 минут, чтобы остыть в конце тренировки. Как правило, этот процесс состоит из ходьбы. Никогда не останавливайтесь резко сразу после напряженной части вашей тренировки, так как это может вызвать сдвиги артериального давления, приводящие к обмороку, сердечной аритмии и уменьшению притока крови к сердцу. После остывания ваш последний шаг – растяжка.

Тренировки на сопротивление

Мы определили аэробный, или кардиокомпонент вашего рецепта. Теперь добавим к программе тренировку на сопротивление. Вы, возможно, захотите выполнить упражнения на сопротивление, как правило, это означает поднятие тяжестей два раза в неделю. Старый миф о том, что тренировки на сопротивление – слишком большая нагрузка для сердца и вызывают устойчивое высокое артериальное давление, – это неправда. Подобно аэробным тренировкам, тренировки на сопротивление полезны для вашей сердечно-сосудистой системы.

Два метаанализа показали, что тренировки на сопротивление снижают кровяное давление в покое. Более того, добавление тренировок на сопротивление к аэробным упражнениям улучшает уровень сахара в крови, а в обсервационных исследованиях ассоциировалось с уменьшением риска развития сахарного диабета.

Тренировка на сопротивление также может способствовать снижению веса и помочь компенсировать прибавки зависимого от возраста жира в организме, которые происходят почти незаметно, но на протяжении многих лет. Поскольку тренировки на сопротивление увеличивают мышечную массу, скорость метаболизма повышается, это означает, что человек сжигает больше калорий в течение дня.

НУЖЕН ЛИ ВАМ ЦЕЛЕВОЙ ПУЛЬС ДЛЯ ХОРОШИХ ТРЕНИРОВОК?

Фитнес-компании устанавливают мониторы пульса на беговых дорожках, эллиптических тренажерах, гребных автоматах, стационарных велосипедах, обещая помочь людям достичь частоты сердечных сокращений, которая поставит их в «зону сжигания жира», «фитнесзону» или в другие еще не придуманные зоны. Помогают ли эти целевые показатели сердечного ритма тренироваться лучше? Неужели безопасность диктует вам покупку последнего приспособления к iPhone для отслеживания вашего сердечного ритма во время тренировки? По большей части ответ на эти вопросы: нет.

Когда люди говорят о частоте сердечных сокращений и физических упражнениях, они, как правило, ссылаются на свой максимальный пульс. Максимально достижимая частота сердечных сокращений – это такая, какую человек будет иметь при полной нагрузке, и ее легко определить, используя простую формулу:


максимальный пульс у мужчин = 220 – возраст;

максимальный пульс у женщин = 206 – 0,88 × возраст.


Врачи используют эти расчеты для оценки результатов стресстестов при выполнении физических упражнений. В то время как некоторые кардиологи расширили это понятие, рекомендуя своим пациентам упражнения для достижения конкретного показателя сердечного ритма – зачастую от 65 до 85 % от расчетной максимальной частоты сердечных сокращений – данные, подтверждающие эту практику, не позволяют сделать окончательных выводов.

Вам не нужно пользоваться каким-то произвольным процентом от вашей максимальной расчетной скорости работы сердца, чтобы регулировать свои тренировки. Истина в том, что вы можете отлично потренироваться как с относительно низкой, так и с относительно высокой частотой сердечных сокращений, в зависимости от вашего режима упражнений и личных характеристик сердца. Приспосабливайте свои тренировки к самочувствию и обязательно старайтесь: свидетельство хорошей тренировки – это текущий с вас пот. Реальный ключ к эффективным упражнениям – обязательные постоянные физические нагрузки. Как заметил один из исследователей, наиболее важные расчеты, связанные с упражнениями, – это вовсе не ваш максимальный пульс, это определение, куда можно вставить в ваш плотный график ежедневные тренировки.

За каждые 0,5 килограмма прибавившихся мышц человек сжигает 10 дополнительных калорий в день; это ограничивает набор веса и способствует похудению. Кроме того, увеличением мышечной массы упражнения на сопротивление нацеливают на то, что исследователи клиники Майо называют «ожирением нормального веса», – люди, которые кажутся худыми, но имеют более высокий процент жира в мышцах. Силовые упражнения увеличивают процент мышечной массы за счет сжигания жира, что снижает риск сердечных заболеваний.

Пожилым людям тренировки на сопротивление дают дополнительные преимущества. Они предотвращают утрату плотности костей, помогая не заболеть остеопорозом. Конечно, тренировки на сопротивление также увеличивают силу. Взрослые теряют в среднем 0,5 килограмма мышечной массы в год в возрасте после сорока, и тренировки на сопротивление помогают предотвратить эту потерю. Поддержание хорошего состояния мышц повышает функциональные возможности и силу, снижая риск падений и переломов у пожилых людей.

В то время как тренировки на сопротивление являются безопасными для большинства пациентов с заболеваниями сердца, некоторые условия делают этот род упражнений опасными, в том числе стеноз аортального клапана, неконтролируемое высокое кровяное давление, расслоение аорты, синдром Марфана. Во многих случаях, когда болезнь вылечивается, тренировки на сопротивление допускаются.

ТРЕНИРОВКА С ИНТЕРВАЛАМИ: БОЛЬШЕ ПОЛЬЗЫ ЗА МЕНЬШЕЕ ВРЕМЯ

«Я не могу найти времени для упражнений!» Мы слышим эту жалобу ежедневно. Люди хотят заниматься физическими упражнениями, но между работой, семьей, посещениями врача, встречами и другими обязательствами они просто не могут выкроить время. Вот где может помочь тренировка с интервалами. Зарезервированная когда-то для профессиональных спортсменов, интервальная тренировка является реальным вариантом для всех нас. С таким подходом вы сможете ужать ваши тренировки до более коротких периодов времени и, возможно, получить от них больше преимуществ.

Принцип аэробной интервальной тренировки состоит в изменении интенсивности вашей деятельности, чередуя периоды напряженных усилий с периодами восстановления. Для бегуна это может означать чередование 4 минут спринта с 3 минутами прогулочного шага, используя ходьбу для восстановления от тяжелой нагрузки. Почти к каждому виду аэробной активности, от бега до плавания, велоспорта и катания на роликовых коньках, можно подходить с этой точки зрения. Адаптируя эту стратегию к ходьбе, интервальная тренировка чередовала бы 4 минуты быстрой ходьбы с трехминутным периодом неспешного восстановления, повторяя эту модель два или три раза.

Почему же аэробные интервальные тренировки приносят больше пользы за меньшее время? По сравнению со стандартной размеренной тренировкой интервальная дает большее увеличение выносливости, потребления кислорода и улучшение общей физической формы, а у некоторых пациентов может вызывать большее увеличение уровня холестерина ЛПВП. Кроме того, исследования показывают, что интервальная тренировка благотворно влияет на вес тела и артериальное давление.

И наконец, еще одна выгода от интервальной тренировки: пациенты отмечают, что изменение физических нагрузок повышает их мотивацию и интерес, помогая им придерживаться программы.

Оставаться в игре

Меньше половины тех, кто начинает программу физических упражнений, придерживается ее. Вот несколько советов, которые помогут вам оставаться в игре. Во-первых, подумайте о том, как вы себя чувствуете после каждой тренировки. Наслаждайтесь ощущением благополучия и успеха. Напоминайте себе об этих добрых чувствах каждый раз, когда у вас возникнет соблазн пропустить тренировку. Во-вторых, инвестируйте 2 доллара в блокнот и ежедневно записывайте свои тренировки. Это поможет укоренить привычку ежедневных упражнений.

Кажется, что это требует много усилий, но давайте заглянем в будущее. Выделение 30 минут в день на здоровье сердца – лучшее вложение, какое вы когда-либо сможете сделать. Может быть, быстрая прогулка станет стандартной частью вашего дня. Ходите пешком на работу, ходите на обед, ходите на встречи – просто ходите. Вступите в оздоровительный клуб или купите себе набор легких гантелей. Вы можете держать гантели под кроватью, чтобы они не занимали много места.

Упражнения предоставляют больше возможностей для общения. Запишитесь в группу, и не важно, занимаетесь ли вы кикбоксингом, зумбой или каким-то другим новым увлечением, вы будете развлекаться с друзьями и получать хорошую тренировку. По выходным играйте в теннис со своим супругом или детьми. Если вы играете в гольф, обойдите девять лунок пешком, вместо того чтобы ехать на карте, подойдите к девятнадцатой лунке освеженным и перекусите здоровой пищей вместо чипсов и газировки.

Нужно ли вам обратиться к врачу, прежде чем начать заниматься физическими упражнениями?

Вам нужен ответ на этот вопрос до начала осуществления программы упражнений, но сами врачи спорят об этом. Мы хотим убедиться, что физические нагрузки безопасны для вас. И полагаем, что сможем это сделать без отправки всех и каждого к врачу для разрешения на занятия физическими упражнениями.

Уже существующая ишемическая болезнь сердца или ее симптомы

Давайте начнем с людей, которым действительно нужно зайти в кабинет врача. Если вы знаете, что у вас ишемия, то должны пойти на прием к врачу, прежде чем приступить к программе упражнений. Это означает, что, если у вас был инфаркт, стентирование, ангиопластика или шунтирование, вам необходимо медицинское разрешение, прежде чем приступать к физическим упражнениям.

СИДЕНИЕ: ВРЕДНО ДЛЯ СЕРДЦА

Мы больше времени сидим, чем стоим или ходим. Многие из нас просиживают целый день за компьютером на работе. Потом мы сидим в наших автомобилях, когда едем домой к телевизору, стремясь удобно расположиться и в течение двух часов сидеть, пока смотрим игру. Сидение уступает только сну как «деятельность», которая занимает большую часть нашего времени. Сидение не похоже на высокорискованную деятельность, но это так.

Многочисленные обсервационные исследования свидетельствуют, что чем больше времени вы проводите сидя, тем больше у вас риск развития заболеваний сердца и тем короче будет ваша жизнь. Недавнее исследование проверяло связь между просмотром развлечений на экране и смертью от всех причин, а также с сердечно-сосудистыми нарушениями. Изучая 4500 взрослых шотландцев, исследователи обнаружили, что более четырех часов ежедневного сидения за развлекательными занятиями перед экраном (телевизора, компьютера) связано с увеличением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и существенным повышением смертности.

Почему сидение ассоциируется с плохим здоровьем сердечно-сосудистой системы? Одним из возможных объяснений является то, что мужчины и женщины, которые сидят длительное время – за столом на работе или перед экраном дома, ведут нездоровый образ жизни и в других областях, таких как неправильное питание и курение. Кроме того, проведенные исследования предполагают биологические издержки, в частности связанные с длительным сидением, в том числе увеличение воспалительного процесса, аномальный липидный обмен, повышенный уровень глюкозы в крови, снижение скорости обмена веществ, что приводит к увеличению веса. Удивительные результаты этого исследования показывают, что вы не можете компенсировать часы сидения днем физическими упражнениями в вечернее время. Исследователь малоподвижного образа жизни Марк Гамильтон отмечает, что «упражнения не являются идеальным противоядием от сидения».

Не сидите длительный период времени. Походите по кабинету. Навестите коллегу. Выпейте воды или чашку кофе. Встаньте!

Людям, у которых есть симптомы, указывающие на ишемическую болезнь сердца, – боль в груди, шее, руке или одышка при физической нагрузке, – также следует обратиться к врачу для осмотра. В этом случае врач часто назначит стресс-тест на физическую нагрузку, который включает ходьбу по беговой дорожке на разных скоростях и наклоны. Этот тест определяет уровень физической нагрузки, которая безопасна для вашего сердца. Врач или тренер будет руководствоваться результатами этого теста, когда станет составлять для вас программу физических упражнений.

ВАШ ПУЛЬС: ПРОСТОЙ ТЕСТ ДЛЯ СЕРДЦА В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ

Измерение пульса (сердечного ритма) дает важную информацию о вашей физической форме и здоровье сердца. Если у вас нет счетчика пульса, вы можете измерить себе пульс старым проверенным способом. Прижмите два пальца к передней части шеи. Осторожно нажимая, сдвигайте пальцы к одной стороне шеи, пока не почувствуете пульсацию: это ваша сонная артерия пульсирует с каждым ударом сердца. Посчитайте число ударов за 30 секунд и умножьте на 2. Произведение и будет вашим сердечным ритмом.

Теперь вы можете определить два числа, которые и дадут вам ценную информацию о здоровье вашего сердца, – ваш сердечный ритм в покое и восстановление сердечного ритма. Чем ниже ЧСС в покое – частота сердечных сокращений, когда вы спокойно сидите, – тем лучше здоровье и длиннее жизнь. Если у вас ЧСС в покое 60–80 ударов в минуту, это хорошая новость. Если она больше 90, вам, возможно, следует обратиться к своему врачу, чтобы проверить сердце. Пациенты-сердечники с повышенной частотой сердечных сокращений в покое подвергаются повышенному риску умереть в течение пятилетнего периода.

Второй показатель, который нужно измерить, – это ЧСС восстановления. Это число можно определить, только если вы энергично занимаетесь физическими упражнениями. Проверьте свой пульс сразу перед тем, как вы закончите жесткую тренировку, и запомните число. Затем проверьте свой пульс, когда вы уже минуту ходите, чтобы остыть. Ваш пульс должен уменьшиться по крайней мере на 12 ударов в первые минуты отдыха. Меньшее падение пульса – это предупреждающий знак, который должен привести вас на прием к врачу. Хорошие новости? Как только начнете осуществление программы физических упражнений, вы увидите улучшения в обоих показателях частоты сердечных сокращений.

Нет ишемической болезни сердца и ее симптомов

Если у вас нет ишемической болезни сердца или любого из ее симптомов, все гораздо проще, особенно при упражнениях низкой интенсивности спектра физических нагрузок. Люди без диагностированной ишемической болезни сердца могут начинать программу пеших прогулок без визита к врачу.

Если вы планируете делать более активные упражнения – из тех, что доводят вас до пота, как, например, бег и велоспорт, – мнения врачей о необходимости предварительного скрининга расходятся. Американская кардиологическая ассоциация предлагает, что бессимптомные мужчины за сорок пять и бессимптомные женщины старше 55 лет должны рассмотреть вопрос о стресс-тесте перед началом интенсивных упражнений. Мы с этим не согласны.

Проблема здесь заключается в неточности стресс-тестов у людей, у которых вряд ли могут быть сердечные заболевания. У людей, не имеющих факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, стресстест будет давать по крайней мере двадцать ложнопозитивных результатов на каждый действительно положительный результат. Это означает, что при установлении одного человека, у которого на самом деле имеется ишемическая болезнь сердца, двадцати будет ошибочно сказано, что и у них тоже есть эта болезнь. Эти двадцать здоровых людей будут проходить разнообразные дорогие, а иногда рискованные тесты, которые в конечном счете окажутся ненужными. Мы хотим свести к минимуму ненужные медицинские тесты и осложнения, которые они вызывают.

«ДОРОГОЙ, ТЫ НЕ МОГ БЫ РАСЧИСТИТЬ ОТ СНЕГА ДОРОЖКУ?»

Не соглашайтесь слишком быстро. Расчистка снега может быть опасной и отправляет в больницу более 11 тысяч человек каждый год. В то время как большинство медицинских проблем являются ортопедическими, 7 % – сердечные, и смерти из-за расчистки снега лопатой обычно бывают от сердца. Действительно, когда случаются метели, смертность от ишемической болезни сердца взлетает.

Как же расчистка снега лопатой провоцирует инфаркт? Прежде всего, это тяжелая работа. В одном исследовании, когда люди расчищали лопатой тяжелые снежные завалы, пульс у них достигал 173 ударов в минуту, а систолическое артериальное давление 200; эти изменения создают огромную нагрузку на сердце и могут привести к разрыву артериальной бляшки, что ведет к инфаркту. Кроме того, холодный воздух заставляет кровеносные сосуды сжиматься, когда организм пытается предотвратить потерю тепла, а это может уменьшить приток крови к сердцу. Для обеспечения своей безопасности соблюдайте несколько простых правил: 1) одевайтесь тепло; 2) пользуйтесь эргономичной лопатой и гребите снег, а не поднимайте его; 3) начинайте медленно (разминка); 4) через каждые 10 минут делайте двухминутный перерыв, когда вы распрямляетесь и прохаживаетесь минуту, а затем минуту отдыхаете. Если у вас диагностирована ишемическая болезнь сердца или если есть два или более факторов риска ишемической болезни сердца (см. список ниже), не расчищайте снег лопатой без разрешения врача.

Мы действительно полагаем, что некоторым следует заглянуть в кабинет кардиолога по пути в торговый центр для покупки первой пары спортивной обуви. Мы основываем свои рекомендации на сердечно-сосудистом профиле пациента. Да, мы составляем профиль своих пациентов. И мы делаем это гораздо лучше, чем охрана аэропорта.


Профиль риска коронарной болезни сердца:

• диабет;

• курение;

• высокое артериальное давление;

• высокий уровень холестерина;

• семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (до 50 лет).


Если вы среднего возраста или старше и у вас имеются два или более из этих факторов риска ишемической болезни сердца, обратитесь к врачу до того, как начать тренироваться для марафона, который был в вашем списке неотложных дел с тех пор, как вам стукнуло сорок. С другой стороны, если ваш профиль ставит вас в зону низкого риска (один или ни одного из этих факторов риска), начинайте тренировку прямо сегодня.

ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА, ВАШИ КЛАПАНЫ СЕРДЦА И ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ

До сих пор мы делали акцент на взаимосвязи между физическими упражнениями и ишемической болезнью, наиболее распространенной проблемой с сердцем. А как насчет людей с проблемами сердечных клапанов? Следует ли им делать физические упражнения? Ответ зависит от типа проблемы, которая у них имеется. Наиболее распространенной патологией клапанов сердца является пролапс митрального клапана; от 2 до 3 % населения имеет эту проблему. Это не опасно. Пролапс митрального клапана означает, что митральный клапан немного провисает или слишком эластичный; у большинства людей с пролапсом клапан работает вполне нормально. Люди с пролапсом митрального клапана могут и должны заниматься физическими упражнениями. Распространенное заблуждение, что от физических нагрузок пролапс ухудшится, не верно.

Единственные, кто должны быть осторожны при физической нагрузке, – это люди с аортальным стенозом, состоянием, при котором аортальный клапан, отделяющий сердце от остального организма, становится сильно суженным. Это создает огромную нагрузку на сердце. Людям с умеренно тяжелым или тяжелым аортальным стенозом не следует усиленно заниматься физическими упражнениями.

Большинству пациентов с тяжелой формой стеноза аорты следует осуществить замену сердечных клапанов, после чего они могут заниматься физическими упражнениями без ограничений.

Спортсмены, участвующие в соревнованиях

Во вторую неделю января 2010 г. американцы были потрясены, когда внезапно умерли два профессиональных спортсмена на пике спортивной формы, двадцатишестилетний защитник футбольной команды «Чикагские медведи» Гейнс Адамс и двадцатиоднолетний баскетбольный центровой «Южной Индианы» Джерон Льюис. Они пополнили трагический список, который включает в себя баскетболиста Фло Хаймана (олимпийский чемпион), Хэнка Гэдерса (Национальная ассоциация студенческого спорта, баскетбол), Пита Маравича (НБА) и Кори Стрингера (Национальная лига американского футбола). Все они были спортсменами мирового класса, которые внезапно умерли от болезни сердца.

Подобные события не столь редки, как вы можете подумать. Сотни других спортсменов постигла такая же участь. Каждый год в Соединенных Штатах по причине сердечных заболеваний внезапно умирают от 200 до 300 молодых спортсменов. На баскетболистов и футболистов приходится большинство смертей в Соединенных Штатах, в то время как футбол является обычно более предрасполагающим к смерти спортом в Европе. Мужчины и мальчики страдают в девять раз чаще, чем женщины и девочки.

Обычно причины смерти мало обсуждаются, и только в последнее время СМИ стали делать акцент на их предотвращение. Дело в том, что мы знаем, почему происходят подобные трагедии, и по большей части можем заранее определить, кто входит в группу риска.

Во-первых, давайте поговорим о причинах. Когда пожилые и средних лет люди умирают во время или после напряжения, причиной обычно бывает инфаркт, спровоцированный ишемической болезнью сердца, которая развивается на протяжении всей жизни. В случае спортсменов, участвующих в соревнованиях, все не так. У спортсменов, которые внезапно умирают из-за сердца, как правило, бывает основное сердечное заболевание, которое присутствовало с рождения, проблема, которую должны были определить раньше. На пике физической формы эти спортсмены усердно тренируются и играют на пределе сил, подвергая сердце экстремальным нагрузкам. Эти стрессы могут усугубить имеющиеся отклонения в сердце, создавая риски, которые не возникают у других людей с той же патологией, подвергающихся менее интенсивным нагрузкам. Когда умирает молодой спортсмен, непосредственной причиной является, как правило, ненормальный сердечный ритм, вызванный сочетанием структурной болезни сердца с интенсивной физической активностью. Исключением из этого правила является спортсмен с синдромом Марфана. У пациентов с этим заболеванием (у Фло Хаймана оно было и у Авраама Линкольна, скорее всего, тоже) внезапная смерть вызывается разрывом аневризмы аорты.

В Соединенных Штатах самой общей болезнью, которая приводит к внезапной смерти у спортсменов, является гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия. У людей с этим заболеванием происходит разрастание части сердечной мышцы, а сердечный ритм, как правило, нестабилен. Это не редкость – встречается примерно у одного из пяти сотен человек. Это встречается так часто и так опасно, что НФЛ недавно объявила, что начнет скрининг игроков на эту патологию.

Сердце. Справочник кардиопациента

Мы все согласны с тем, что любому, кому известно, что у него имеется хотя бы одно из этих отклонений, требуется пройти осмотр кардиолога, прежде чем принять участие в напряженных спортивных играх. Вопрос заключается в том, почему мы не выявили молодых спортсменов с этими проблемами до того, как они умерли? В Соединенных Штатах спортсменов из школ и колледжей скринируют на анамнез и им производят формальное обследование. Этот протокол упускает многие важнейшие проблемы с сердцем, и об этих трагических последствиях сообщается на главной полосе вашей местной газеты.

Ситуация сильно отличается в других странах. В Италии все принимающие участие в соревнованиях спортсмены от 12 до 35 лет должны участвовать в обязательной национальной программе скрининга и пройти детальное обследование на анамнез, а также ежегодную ЭКГ. Если эти тесты показывают какие-то отклонения, спортсмены подвергаются дополнительному обследованию, которое часто включает в себя ЭхоКГ. Международный олимпийский комитет (МОК) одобряет стратегию более интенсивного обследования, рекомендуя, чтобы спортсменам делали ЭКГ каждые два года.

Причина поддержки МОКом такого подхода заключается в том, что это, похоже, работает. С тех пор как в Италии был установлен более строгий скрининг, внезапная смерть у спортсменов снизилась почти на 90 %. После принятия итальянского протокола голландские врачи обнаружили, что на каждого из 143 обследованных спортсменов приходится один, у которого определили потенциально смертельную болезнь сердца. Они действительно могут считать, что спасли жизнь.

Другие возражают, утверждая, что точность обследования оставляет желать лучшего. Конечно, верно, что широкомасштабное обследование будет давать ложные положительные результаты, – люди, у которых на первый взгляд должны быть какие-то проблемы, оказываются в норме по данным ЭхоКГ или КТ. Пусть эти спортсмены и потеряют несколько дней тренировок, но врачи должны выяснить, что с ними все в порядке. Хотя это и неудобно, мы не считаем, что должны препятствовать усилиям, направленным на сохранение жизни нашим молодым спортсменам.

Отметив, что мы не навязываем другие виды анализов неоспоримой ценности, такие, как колоноскопия и маммография, некоторые исследователи задают вопрос, как мы можем спорить об обследовании сердца у спортсменов. В этом случае мы говорим о выполнении неинвазивных тестов для предотвращения смертности среди детей и молодых людей. У нас есть обязательства перед обществом обеспечить здоровье нашей молодежи. Это принципиально отличается от несостоятельных (но медицински обоснованных) рекомендаций, чтобы все взрослые в возрасте 50 лет или выше проходили колоноскопию, мы не можем заставить взрослых людей делать это инвазивное исследование. Но мы можем поручиться, что защищаем наших детей.

Все спортсмены старшего школьного возраста, участвующие в соревнованиях, должны потратить пару часов на подробный личный и семейный анамнез, общее обследование и ЭКГ. В анамнезе как минимум следует искать конкретные предупредительные знаки, или красные флажки. Если у вас в семье есть юный спортсмен, посмотрите на этот перечень, вы наверняка сможете определить, какие из этих факторов к нему относятся. Если подходит хотя бы один из них, визит к кардиологу обязателен.


Обследование спортсменов на сердечные заболевания

Семейный анамнез:

• относительно ранние сердечные заболевания в семье (в возрасте менее 50 лет);

• внезапная смерть по причине проблем с сердцем или внезапная смерть по неизвестной причине;

• член семьи с гипертрофической кардиомиопатией, синдромом Марфана или другими сердечными заболеваниями;

• наследственное заболевание сердца.

Личный анамнез:

• шум в сердце;

• высокое артериальное давление;

• обмороки;

• боль в груди при физических нагрузках;

• чрезмерная одышка при физических нагрузках;

• беспричинная утомляемость.


Важно также обращать внимание на предупредительные знаки у спортсменов. 20 % молодых спортсменов, которые неожиданно умирают, испытывают определенные симптомы в течение недели до трагедии. Обычно жалуются на боль в груди, ощущение слабости, несварение или изжогу, повышенную утомляемость и глубокое прерывистое дыхание. Если происходит нечто подобное, особенно если раньше ничего подобного не случалось, не списывайте такие симптомы на результат жесткой тренировки. Пройдите обследование. Спасите жизнь.

И в заключение: является ли обследование спортсменов на сердечные заболевания экономически эффективным? Может быть, и нет. Но стоит ли оно того? Мы думаем, стоит.

МАРАФОН: ПОЛЕЗЕН ЛИ ОН ДЛЯ СЕРДЦА?

Ежегодно почти полмиллиона американцев участвуют в марафоне. Марафон набирает популярность, – и, к сожалению, печальную известность. Каждый год мы читаем по крайней мере одно сообщение о спортсмене, который умер во время или вскоре после марафона. Получается, что фактический риск смерти в результате участия в марафоне между 1 на 50 тысяч и 1 на 100 тысяч. Он чрезвычайно низок. Проблемы с сердцем у пожилых марафонцев почти всегда являются результатом развития ишемической болезни сердца; у молодых спортсменов они – результат наследственных пороков сердца.

Следуя введенным скрининговым нормам, мы можем определить эти условия и обеспечить безопасность бегуна. В частности, помните, что физические упражнения не в состоянии устранить ущерб от многолетнего курения, высокого уровня холестерина или высокого артериального давления.

Недавно в СМИ сообщалось об историях, которые осложнили картину для бегунов. Анализы крови бегунов и ЭхоКГ сразу после завершения марафона показывали, мягко говоря, отклонения в функции сердца. В то время как это говорит о потенциальном вреде марафонского бега для сердца, преимущества бега на длинные дистанции – в том числе снижение жира в организме, снижение сердечного ритма, снижение артериального давления и отличный липидный профиль – перевешивают эти проходящие изменения в сердце. Кроме того, спортсмены, которые тренируются усерднее и пробегают более 25 километров в неделю, имеют меньше отклонений в этих анализах, подтверждая пользу правильной подготовки. В целом у бегунов на длинные дистанции сердечно-сосудистая система в лучшем состояни, чем у людей, которые не занимаются спортом. Основная идея сказанного: если вы решили пробежать марафон, сначала обратитесь к врачу, если вы попадаете в категорию, для которой мы рекомендуем проведение скрининга, и найдите время для тренировок.

RX: ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ

Основы физических упражнений


Сколько:

• по крайней мере 30 минут в день;

• пять дней в неделю.


Какой тип:

Аэробные:

• быстрая ходьба как минимум;

• развлекательная альтернатива – баскетбол, фрисби, езда на велосипеде;

• энергичные упражнения, которые заставляют вас попотеть, если можете;

• мониторинг сердечного ритма в целом не нужен. На сопротивление:

• два дня в неделю;

• легкий вес или автоматы;

• после аэробных упражнений.


Разминка:

перед каждой группой упражнений: на основе движения, такая как легкая трусца. Остывание и растяжка:

• после завершения тренировки.


Обратитесь к врачу перед тем, как начать программу интенсивных упражнений, если:

• у вас есть ишемическая болезнь сердца;

• у вас возникает загрудинная боль или одышка при физической нагрузке;

• у вас есть два или больше факторов риска: курение; диабет; высокое артериальное давление; высокий уровень холестерина; семейный анамнез ранней болезни сердца.

Глава 8

Эмоции и сердце: напуган до смерти

Общая картина

Являются ли стресс и негативные эмоции, такие как гнев, беспокойство, депрессия, причиной ишемической болезни сердца? Опасно ли эмоциональное напряжение для пациентов, уже страдающих сердечными заболеваниями?

Мы, кардиологи, как правило, сосредоточены на системе кровообращения пациента, зачастую игнорируя его или ее эмоциональное состояние. Мы приступаем к болезни сердца с помощью высокотехнологичных медицинских приборов, дорогих лекарств и сложных процедур. Но исследователи все больше внимания обращают на отношения между умом и телом, особенно на связь между эмоциональным стрессом и ишемической болезнью сердца. Доказательства, подтверждающие эту связь, ширятся, и становится все яснее, что пациенты-сердечники извлекут больше пользы, если мы – и они сами – обратим немного больше внимания на эмоции, стресс и сети социальной поддержки.

Исследования указывают на связь между эмоциональным стрессом и развитием сердечных заболеваний, но влияние эмоционального стресса на пациентов, у которых уже есть сердечное заболевание, еще важнее. Если у вас есть ишемическая болезнь сердца, ваше эмоциональное благополучие может внести значительный вклад в здоровье вашего сердца. Итак, как вы можете предотвратить сердечный приступ, вызванный эмоциональными жизненными взлетами и падениями или неослабевающими стрессами от работы? Медицинская литература и СМИ переполнены вводящими в заблуждение и противоречивыми ответами на эти вопросы. Как наши пациенты Боб и Мэри Линдер, большинство людей не понимает взаимосвязи между эмоциями и сердцем, и это заблуждение ставит их здоровье под угрозу.

СЕРДЦЕ КАК СРЕДОТОЧИЕ ЭМОЦИЙ

Шекспир знал это. Поэт XVII в. Джон Донн писал об этом. И каждый, кто пережил боль глубокой утраты или радость безоговорочной любви, чувствовал это. Тесная связь между эмоциями и сердцем была центральной темой в искусстве и литературе в течение веков. И в литературе, и в жизни от отрицательных эмоций сердце болит. В тридцати девяти пьесах Шекспира десять героев умирают от сильных эмоций. В одной из самых запоминающихся театральных сцен «Короля Лира» главный герой, почти обезумевший от горя после смерти дочери Корделии, страдает от симптомов, которые кажутся удивительно похожими на симптомы инфаркта, и буквально умирает от разбитого сердца. Сегодня мы понимаем, как горе и сильные чувства влияют на сердце, и выявили особые эмоции, которые ставят под угрозу здоровье сердца.

«Я знала, что у тебя будет сердечный приступ!»

Вооружившись планшетом с зажимом для бумаги, сестра неотложной помощи задала пятидесятипятилетнему Бобу Линдеру ряд вопросов о здоровье, образе жизни и его профессии. Лежа на спине и глядя в потолок, Боб пытался не обращать внимания на давящую боль в груди, когда объяснял, что он вице-президент телекоммуникационной компании. Спокойная и невозмутимая, его жена Мэри быстро вмешалась в разговор: «Боб – сверхуспевающий. По складу характера он типичный холерик. Он все время в дороге, всегда у него сроки «горят», и он никогда не расслабляется. И меня не удивляет, что при таком графике мы оказались здесь». Боб сказал нам, что в его последний визит к врачу у него был нормальный уровень холестерина и кровяное давление в норме. Он считал, что хорошие анализы защитят его сердце, но его ЭКГ говорила другое. Сердце Боба не получало достаточного количества крови. У него был инфаркт.

Мы сразу же отправили Боба в лабораторию сердечной катетеризации. У него было серьезное сужение всех трех сердечных артерий, а одна из артерий почти полностью блокирована кровяным сгустком, который образовался поверх бляшки. Был только один выход: безотлагательное шунтирование, чтобы ограничить ущерб и не допустить обширного инфаркта.

У дверей операционной Мэри поцеловала Боба на прощание и сказала ему, что она его любит. Наблюдая, как его везут в операционную, она разразилась слезами. «Я всегда знала, что у тебя будет инфаркт», – прошептала она.

Операция Боба шла успешно. Мы завершили два шунтирования и собирались начать третье, когда в операционной зазвонил телефон. У Мэри Линдер, находящейся в комнате ожидания, боль в груди. Ее ЭКГ выглядела угрожающей. На самом деле она была очень похожа на кардиограмму Боба.

Бригада кардиологов отправила Мэри в ту же самую лабораторию сердечной катетеризации, которую Боб посетил за три часа до этого. Ее катетеризация показала почти полное блокирование левой передней нисходящей коронарной артерии – еще один надвигающийся инфаркт в семействе Линдер. Ей повезло, стент в артерии решил ее проблему, и в хирургическом вмешательстве не было необходимости.

После этой процедуры Мэри пришлось провести ночь в больнице. Она попросила, чтобы ее разместили в палате на другом этаже, чем Боб, – она не хотела мешать выздоровлению мужа, причинив ему дополнительные переживания.

Боб и Мэри Линдер поправились и чувствовали себя хорошо. Перед выпиской из больницы они спросили нас о той роли, которую сыграл стресс в их проблемах с сердцем. Мы объяснили им все об эмоциях, стрессе и сердечных заболеваниях. Холерический тип личности Боба не вызывал у него ишемической болезни сердца, хотя частые приступы гнева и раздражения на работе, возможно, внесли свой вклад. Кроме того, и спокойная с виду Мэри не убереглась от ишемической болезни сердца. Виновниками ее болезни были высокий уровень холестерина и высокое артериальное давление, а поскольку она редко обращалась к врачу, то не знала, что у нее есть эти проблемы. Острый эмоциональный стресс, который Мэри испытала в больнице, вероятно, вызвал у нее сердечный приступ. Уверенность Мэри, что эмоциональный стресс может нанести ущерб людям с заболеваниями сердца, была верна. То, что она несколько дней не говорила Бобу о своем стентировании, вероятно, было хорошей идеей.

После «починки» их систем кровообращения мы вооружили семейство Линдер информацией, необходимой, чтобы оставаться здоровыми после выписки из больницы. Большая часть этой информации касалась лекарств, диеты и физических упражнений. Но мы также объяснили роль эмоционального здоровья у пациентов-сердечников, подчеркивая риск развития депрессии после выписки из больницы и обсудив, как определенные эмоциональные импульсы могут увеличивать риск инфаркта и смерти у людей с заболеваниями сердца.

Боб и Мэри впервые попали в больницу в 1997 г. Спустя годы они по-прежнему хорошо себя чувствуют. Боб обнаружил, что регулярный бег трусцой снимает у него стресс. Мэри бегает с ним вместе и ходит на занятия йогой три раза в неделю; ее высокое артериальное давление и уровень холестерина легко регулируются лекарствами.

Приводят ли негативные эмоции и стресс к сердечным заболеваниям?

После постановки диагноза сердечного заболевания один из первых вопросов всегда бывает таким: «Почему у меня возникла ишемия?» Все мы знаем традиционные факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний: высокий уровень холестерина, курение, ожирение, неправильное питание, диабет, семейный анамнез, недостаток физических упражнений. Должны ли мы добавить стресс и негативные эмоции в этот список? Даже после сотни научных исследований на эту тему вопрос до сих пор порождает споры, а в некоторых случаях и сильные эмоции.

В то время как причинная связь все еще остается недоказанной, похоже, что связь между ишемической болезнью сердца и гневом, беспокойством, депрессией существует. Некоторые полагают, что это может быть из-за разрушительного поведения, которое часто сопровождает негативные эмоции (например, курение, неправильное питание, отсутствие физических упражнений), или виной всему физиологическое воздействие, которое эмоции оказывают на сердце и кровеносные сосуды (например, высокое артериальное давление). Позже мы рассмотрим более подробно, как эмоциональный стресс влияет на сердце. Пока же представим данные, указывающие на связь между развитием сердечного заболевания и двумя отрицательными эмоциями: гневом и повышенной тревожностью.

Гнев

Связь между сердцем и совокупностью эмоциональных качеств, в число которых входят гнев, враждебность и цинизм, была подробно рассмотрена в обсервационных исследованиях. Хотя такие исследования не считаются доказательствами на высоком уровне, выводы настолько последовательны, что их нельзя игнорировать.

Для некоторых из нас гнев и разочарование начинаются прямо с утра. Какой-то парень влез впереди вашего «форда-пинто». А потом застрял за медленным грузовиком – что не так с этим парнем? Стал обгонять грузовик, но, как всегда, не хватило просвета. Почти доехал, но на последнем перекрестке начали какое-то дорожное строительство, – почему они делают это в час пик, в конце концов? Разлил кофе, доставая пропуск на парковку. Почему у них нет автоматического въезда? Опоздал на работу на 10 минут, расстроен и зол на весь мир. Если таково ваше обычное утро, вам не понравится то, что мы скажем далее.

Повторяющиеся приступы гнева связаны с утолщением артерий и развитием бляшек, возможных предвестников сердечных приступов. С течением времени люди, которые часто злятся, будут иметь повышенный риск развития коронарной болезни сердца. Чем сильнее и чаще приступы гнева, тем больше риск сердечных заболеваний.

Некоторые ученые утверждают, что выплескивать гнев, а не сдерживать его лучше для сердца. Это не доказано. Если вы заорете, то, возможно, почувствуете себя лучше на мгновение, но, вероятно, поставите под угрозу свою работу или отношения, что вызовет дальнейший стресс и гнев. Более эффективная стратегия – избегать ситуаций, которые вызывают гнев, и управлять гневом, когда складывается острая ситуация.

Люди, которые легко гневаются, также зачастую пессимистичны и циничны, а пессимизм вреден для вашего сердца. В обсервационном исследовании около 100 тысяч женщин у тех, что обладали пессимистичным, циничным характером, ишемическая болезнь сердца возникала чаще, случалось больше инфарктов, и умерли они раньше, чем оптимистки. Циничные женщины к тому же более подвержены развитию рака.

ТИП ЛИЧНОСТИ И РИСК РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Термин «поведенческий тип А» был введен кардиологами Мейером Фридманом и Рэем Х. Розенманом в 1959 г. Они определили такой тип личности как характеризующийся постоянной «боязнью не успеть», нетерпением, склонностью к соперничеству, гневом, враждебностью и потребностью все и всех контролировать.

Предварительные исследования показали, что люди с поведенческим типом А имеют повышенный риск развития коронарной болезни сердца. Но дальнейшие исследования обнаружили, что именно чувство враждебности и гнева в частности, а не тип личности в целом были потенциальными двигателями, увеличивающими риск сердечных заболеваний. Личность, характеризующаяся враждебностью и частыми интенсивными вспышками гнева, связана как с развитием ишемической болезни сердца, так и с прогрессированием заболевания у людей с диагностированной ишемической болезнью сердца.

Тревожность

Подобно гневу, тревога тоже может прогнозировать развитие ишемической болезни сердца. Мы все знаем тягостное ощущение, которое возникает в груди, когда мы сильно тревожимся, поэтому не удивляемся, когда узнаем, что эта эмоция отрицательно влияет на здоровье сердца. Косвенных доказательств, подтверждающих, что тревожность является показателем риска сердечных заболеваний, много. В обсервационном исследовании 50 тысяч восемнадцати-двадцатилетних шведских мужчин у тех, которые имели высокий уровень тревожности, риск развития ишемической болезни сердца значительно увеличивался в течение следующих тридцати семи лет. Недавний метаанализ, включающий двадцать исследований и около 250 тысяч человек, также показал, что тревожность связана с развитием ишемической болезни сердца.

Еще раз повторим: чем чаще и интенсивнее тревожность и беспокойство, тем больше вероятность развития сердечных заболеваний. Ветераны с посттравматическим стрессовым расстройством, которое характеризуется интенсивной тревожностью, как правило, имеют больше кальция (показатель блокирования коронарных сосудов) в сердечных артериях, чем солдаты без такого расстройства. Среди гражданских лиц люди, которые страдают паническими расстройствами, подвергаются повышенному риску развития проблем с сердцем.

Стресс

Острый эмоциональный стресс может ускорить синдром разбитого сердца (см. ниже). Мэри Линдер обвиняла хронический стресс на работе в болезни сердца ее мужа. Неужели подобный хронический стресс действительно может привести к болезни сердца? Это один из наиболее спорных вопросов в исследовании взаимосвязи эмоций и сердца, но крупные популяционные исследования подтверждают такую связь.

Стресс является всеобъемлющим. В опросе 2010 г. три четверти респондентов сообщили, что они испытывали нездоровый уровень стресса в предыдущем году. Когда их попросили определить основные источники стресса, тремя наиболее распространенными проблемами были: деньги (76 %), работа (70 %) и экономика (60 %). Когда дело дошло до болезней сердца, наибольшее внимание отдали стрессу на работе.

Когда проанализировали элементы стресса на рабочем месте, исследователи сосредоточились на трех моментах: напряженность работы, дисбаланс усилий и вознаграждения и справедливость. Высокая напряженность работы определяется тем, что на вас возлагают высокие требования, но возможности принятия решений у вас низкие. В одном обсервационном исследовании высокая напряженность работы была связана с существенным увеличением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

СИНДРОМ РАЗБИТОГО СЕРДЦА: НАШЕ ЛУЧШЕЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВО, СВЯЗЫВАЮЩЕЕ ЭМОЦИИ С РАЗВИТИЕМ СЕРДЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В 2005 году исследователи из Университета Джона Хопкинса поразили американскую общественность своим описанием состояния, называемого стресс-кардиомиопатия, потенциально угрожающей жизни проблемы с сердцем, вызываемой сильными эмоциями. После того как их отчет был опубликован в «Медицинском журнале Новой Англии», американские СМИ окрестили эту болезнь «синдромом разбитого сердца».

Врачи из клиники Хопкинса изучали девятнадцать человек, которые страдали от острой боли в груди и катастрофической сердечной недостаточности после внезапного эмоционального стресса. Наиболее распространенным событием, вызвавшим такое состояние, была смерть близкого человека, но в двух случаях угрожающим жизни событием была вечеринка-сюрприз. (Подобная вечеринка для мамы на ее шестьдесят пятый день рождения не слишком хорошая идея.) Ни у кого из этих людей не было диагностированной болезни сердца, но у всех имелась сердечная недостаточность к тому времени, когда довезли до больницы. Исследователи определили, что стресс-индуцированная кардиомиопатия вызывается ненормальным поведением кровеносных сосудов в сочетании с резким и масштабным высвобождением основных гормонов стресса, таких как адреналин. У большинства людей стресс вызывает расширение артерий. У этих больных эмоциональный стресс заставляет артерии сжиматься или сокращаться, тем самым уменьшая приток крови к сердцу и нарушая его функционирование.

Такое понимание стресс-индуцированной кардиомиопатии – или синдрома разбитого сердца – подтверждает наши лучшие научные свидетельства о биохимической взаимосвязи между эмоциональным стрессом и заболеваниями сердца.

Интересно, что почти все пациенты со стресс-индуцированной кардиомиопатией были женщинами. Мы пока еще не поняли, почему женщины более уязвимы, чем мужчины. Но знаем, что эта история имеет счастливый конец: все пациенты выздоравливали.

Аналогичным образом, работа с высокими требованиями и низким финансовым вознаграждением связана с прогрессированием атеросклероза и развитием сердечно-сосудистых заболеваний.

Другой ключевой переменной является ощутимая справедливость на работе, когда работники чувствуют, что руководители считаются с их точкой зрения, вовлекают их в процесс принятия решений и обращаются с ними справедливо. В исследовании более чем 6 тысяч британских мужчин, состоящих на государственной службе, у работников, которые ощущали несправедливость в сфере труда, риск развития заболеваний сердца был почти в два раза больше в течение девяти лет. Дополнительные исследования показали, что то, как работник справляется с несправедливым отношением к себе, оказывается, так же важно, как и само такое отношение. Когда люди прибегают к практике «скрытой борьбы», они не дают знать руководителям или коллегам, что чувствуют несправедливое к себе отношение. Это оказывается затратным подходом. Мужчины, которые часто прибегают к практике «скрытой борьбы», имеют более высокий риск инфаркта или смерти от сердечного заболевания.

УРАБОТАЛСЯ ДО СМЕРТИ

В то время как американские исследования, связанные со стрессами на работе и сердечными заболеваниями, сосредоточены в первую очередь на качестве рабочей среды, другие изучали взаимосвязь между трудовой активностью и здоровьем сердца. В одном из недавних британских исследований ученые обнаружили, что сотрудники, работающие три или более сверхурочных часа в день, существенно увеличивают риск сердечно-сосудистых проблем за десятилетний период. Этот риск особенно высок среди работающих сверхурочно сотрудников с низким уровнем возможности принятия решений и напряженной работой. Хотя исследование и не выявило причин повышения частоты случаев сердечных заболеваний среди работающих сверхурочно, исследователи отметили, что сотрудники, рабочий день которых был дольше, более склонны к курению, имеют менее благоприятные профили холестерина и у них меньше свободного времени для занятий физическими упражнениями, чем у их в меру трудолюбивых коллег.

В Японии концепция, что чрезмерное усердие на работе предвещает плохое здоровье, давно устоялась. Японцы имеют легендарную трудовую этику, которая создает новую проблему и новый термин: кароси, что переводится как «смерть от переутомления». Введенный в 1982 г., этот термин хорошо известен в японской культуре. Японское общество признает, что чрезмерная работа, а именно больше чем шестьдесят часов в неделю, может вызывать различные проблемы со здоровьем и даже привести к смерти, часто от болезни сердца. Японское министерство труда узаконило эту концепцию, позволяющую семьям трудящихся обратиться за денежной компенсацией после кароси. Увы, компенсацию трудно получить: правительство осуществляет выплату лишь от двадцати до шестидесяти семьям в год.

Воздействие стресса на сердце выходит далеко за пределы рабочего места. Недовольство семьей связано с развитием атеросклероза. Напротив, люди, у которых счастливый брак, видимо, получают какую-то защиту от сердечных заболеваний, причем у женатых мужчин, в частности, встречается меньший риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на протяжении жизни, чем у их неженатых товарищей.

Стресс от ухода за больным также может предрасполагать к сердечным заболеваниям. В рамках исследования здоровья медперсонала у медицинских сестер, которые ухаживали за больным супругом, заметно увеличивался риск возникновения сердечных заболеваний на протяжении четырехлетнего периода. В то же время мы все знаем людей, которые испытывают глубокое удовлетворение от ухода за больным. Более внимательный анализ показывает, что у людей, ощущающих стресс от ухода за больным, с наибольшей вероятностью развиваются собственные медицинские проблемы.

Если вы в одиночку ухаживаете за больными родителями, супругом, другом или близким человеком, обязательно убедитесь, что у вас есть уместная собственная система поддержки. Группа поддержки лиц, осуществляющих уход за больным, блоги, в которых ухаживающие за больными делятся проблемами и решениями, или даже еженедельный обед с друзьями могут помочь снять стресс. Помните, что в самолете родитель должен надеть кислородную маску сначала на себя, а потом уже на своего ребенка, ведь если вы не позаботитесь о себе, вы будете не в состоянии ухаживать за кем-то другим.

Хорошие вибрации: защищают ли сердце положительные эмоции?

Если негативные эмоции и хронический стресс являются потенциально опасными, то защитят ли веселый нрав и отсутствие стресса? Исследователи из Университета Питсбурга решили найти ответ на этот вопрос, изучая эффект эмоционального подъема у более чем 6 тысяч мужчин и женщин. Эмоциональная жизнеспособность включает ощущение прилива энергии и благополучия, а также способность эффективно регулировать эмоции. Лица с наибольшей эмоциональной жизнеспособностью – это счастливые, спокойные люди, которые, как мы полагали, существовали только на определенных телевизионных шоу 1960-х гг. Оказалось, что сильная эмоциональная жизнеспособность связана со значительным снижением риска развития ишемической болезни сердца.

ЖИВИТЕ С УЛЫБКОЙ

Мысль о том, что счастливые люди живут дольше, интуитивно привлекательна. Хотя мы не можем предоставить доказательств, что счастье помогает людям избежать разрушительного действия сердечных заболеваний, некоторые исследования подтверждают власть улыбки. Исследователи Уэйнского государственного университета проанализировали фотографии 230 игроков Главной бейсбольной лиги, которые играли до 1950 г., классифицируя улыбки игроков по шкале от 1 до 3: 1 балл означает «без улыбки», 2 – «с легкой улыбкой» и 3 – «с широкой улыбкой». Затем они соотносили качество улыбки с продолжительностью жизни игрока. Каков же результат? Чем шире улыбка, тем дольше жизнь. Средняя продолжительность жизни была 73 года у тех, кто получил 1 балл, 75 – 2 балла и 80 – 3 балла. Бостонский сильный отбивающий игрок Тед Уильямс, который был известен своей ослепительной улыбкой, дожил до 83 лет. Даже если вы фанат «Янки», мы надеемся, что эти результаты вызовут улыбку на вашем лице.

Депрессия

Из всех негативных эмоциональных состояний депрессия заслуживает наибольшего внимания кардиологов. Есть косвенные признаки, связывающие депрессию как с развитием ишемической болезни сердца, так и с плохим прогнозом у людей с диагностированной ишемической болезнью сердца.

Клиническая депрессия и сердечно-сосудистые заболевания являются двумя ведущими причинами инвалидности во всем мире. Они часто сосуществуют в одном пациенте, создавая синергию, которая ухудшает оба этих состояния. В любой момент времени около 5 % людей всего населения земного шара страдают от депрессии. К сожалению, у нас для них есть новость еще хуже. Депрессия связана с повышенным риском развития ишемической болезни сердца с течением времени. Для депрессивных людей с диагностированным сердечным заболеванием без лечения прогноз неблагоприятный.

Пациенты-сердечники склонны к депрессии. У 20–30 % всех пациентов с болезнями сердца развивается депрессия – поразительная цифра, которая привела многих врачей к предположению, что депрессия является нормой для больных-сердечников. В конце концов, рассуждали они, любой, у кого обнаружат болезнь сердца, будет расстроен и подавлен. Они также полагали, что со временем депрессия пройдет сама собой. Но оба этих убеждения ошибочны. Депрессия встречается у людей с заболеваниями сердца, но это не является нормой.

Когда у людей с заболеваниями сердца развивается депрессия, им плохо, у них чаще возникают сердечные приступы, и риск смерти у них выше, чем у их товарищей по несчастью, но без депрессии. После сердечного приступа депрессия существенно увеличивает риск повторного инфаркта и риск смерти в течение шести месяцев. Люди, у которых развивается депрессия после шунтирования, имеют большую вероятность умереть в течение ближайших двух лет. Даже люди со стабильной ишемической болезнью сердца не живут долго, если они находятся в состоянии депрессии. И так же, как со стрессом и другими негативными эмоциями, чем сильнее депрессия, тем быстрее и суровее проявляются сердечные заболевания.

Несмотря на эту пугающую статистику, врачи и медсестры игнорируют жалобы пациентов-сердечников на ощущения грусти, пустоты и апатии. Пациенты и их семьи часто относят эти чувства к их проблемам с сердцем, не в состоянии признать, что они находятся в депрессии. Важно, чтобы люди с заболеваниями сердца уделяли пристальное внимание этим симптомам депрессии и обращались за помощью.

Что провоцирует сердечный приступ: сердце больного и эмоциональный стресс

Нет никаких сомнений, что депрессия – плохое предзнаменование для больного-сердечника. Другие эмоции также опасны для пациентов с заболеваниями сердца, а некоторые из них действительно могут спровоцировать инфаркт. Гнев является одним из наиболее распространенных эмоциональных провокаторов, он предшествует 2 % всех инфарктов – в том смысле, что гнев ежегодно вызывает 30 тысяч инфарктов в Соединенных Штатах. У людей с ишемической болезнью сердца вспышка интенсивного гнева резко увеличивает риск инфаркта. Гнев также может вызывать опасные сбои сердечного ритма у пациентов-сердечников. У людей с имплантированными дефибрилляторами 15 % сбоя ритма, что служит причиной внезапной смерти, следует за вспышкой гнева.

Мысль, что гнев может спровоцировать сердечный приступ, веками витала в воздухе. Мы часто рассказываем историю о Джоне Хантере, выдающемся шотландском хирурге XVIII в., который часто испытывал боль в груди в минуты гнева или стресса. Хотя Хантер не понимал ишемической болезни сердца столь же хорошо, как понимаем ее мы сегодня, он достаточно хорошо осознавал угрозу своих болей в груди, чтобы заявить, что «жизнь моя находится в руках любого негодяя, который решит разозлить или поддразнить меня». Эти слова оказались пророческими. Он упал и умер, скорее всего от инфаркта, в порыве ярости в жарком споре с попечителями своей больницы.

Один из наиболее распространенных вопросов, которые люди задают после инфаркта, – это: «Когда я смогу вернуться на работу?» Ответ, как правило: «Через четыре недели». Но пациентам с диагностированной болезнью сердца следует задать еще один более важный вопрос: «Как моя работа будет влиять на мое сердце?» Возвращение после инфаркта на работу с чрезмерным стрессом повышает риск нового инфаркта или смерти от заболевания сердца. Людям, перенесшим инфаркт, следует попытаться свести к минимуму стресс, связанный с работой, даже если это означает, что им придется искать новую работу.

В то время как мы можем контролировать многие потенциально стрессовые ситуации, избегая людей, которые могут спровоцировать наш гнев, или выбирая работу, которая не стрессирует нас чрезмерно, некоторые события непредсказуемы и неуправляемы. Крупные общественные стрессовые факторы, такие как стихийные бедствия, войны, террористические акты, наносят тяжелый урон в среде уязвимых людей в общей численности населения.

17 января 1994 г. землетрясение в Нортридже опустошило часть Южной Калифорнии. В тот день число смертей от ишемической болезни сердца в округе Лос-Анджелес возросло почти вдвое. Наибольшее число погибших было зарегистрировано ближе всего к эпицентру землетрясения, при этом число больных, умерших от инфарктов, уменьшается пропорционально расстоянию от эпицентра.

САМОЕ ЗАМЕЧАТЕЛЬНОЕ И ОПАСНОЕ ВРЕМЯ ГОДА

Все без исключения ждут Рождества и Нового года. Но взрослые с заболеваниями сердца должны остерегаться того, что доктор Роберт Клонер назвал «коронарной болезнью веселого Рождества» и «новогодним инфарктом». По всей стране пик инфарктов и смертей в день Рождества, начиная с 26 декабря, занимает второе место, а в Новый год – третье. Для людей с ишемической болезнью сердца Рождество – самый опасный день в году. Это не просто результат холодной погоды (хотя верно, что больше случаев смерти от болезни сердца происходит зимой, чем летом), пик праздничных инфарктов происходит и в теплом Лос-Анджелесе, и в холодном Бостоне. Возможное объяснение состоит в эмоциональном стрессе, изменениях в рационе, росте потребления алкоголя и задержках в получении медицинской помощи. Многие также указывают на необычные раздражители, которые могут сопровождать праздничные каникулы: семейные дрязги, путешествия, длинные очереди в аэропорту, поиски денег, чтобы купить подарки, и приготовление праздничной еды для большого количества людей. Распознайте свой источник стресса. Если при встрече с родственниками у вас возникает боль в груди, рассмотрите возможность составления другого плана на праздник в следующем году. Это сможет спасти вам жизнь. И если вы испытываете боль в груди во время праздников, не игнорируйте ее. Отправляйтесь в отделение неотложной помощи.

В первые две недели после землетрясения число людей, умерших от инфаркта, было необычно низким, отчасти потому, что многие из наиболее уязвимых больных уже умерли.

Ураган «Катрина» имел длительное воздействие на здоровье сердца жителей Нового Орлеана. Подсчитывая риск для сердца четыре года спустя после шторма, исследователи из Тулейнского университета обнаружили стойкое увеличение риска развития инфарктов. Исследователь доктор Ананд Айримпен предположил, что «хронический стресс и то, как люди справляются с ним, злоупотребляя тем, что вредно для здоровья (например, курением, алкоголем, токсикоманией, перееданием и невозобновлением привычки заниматься физическими упражнениями), как оказалось, играет поведенческую роль». Он предупредил, что мы должны уделять особое долгосрочное внимание тем, кто пострадал от крупных стихийных бедствий, в том числе и людям, которые пострадали в 2011 г. от землетрясения и цунами в Японии.

Техногенные катастрофы также подвергают риску больных сердечными заболеваниями. В начале первой войны в Персидском заливе граждане Израиля находились под постоянным и огромным стрессом, нося противогазы и постоянно укрываясь в бомбоубежищах, когда тактические ракеты «Скад» градом обрушивались на Тель-Авив. В первые дни войны резко увеличилось число инфарктов в местных больницах. Как и в случае с Нортриджским землетрясением, этот показатель снизился через несколько дней – война продолжалась, но у наиболее уязвимых пациентов инфаркты уже произошли в первые дни боев. Кроме того, люди в конечном счете стали немного привыкать к постоянным звукам сирен и стрессам войны.

Для американцев стресс, ассоциируемый с терактами 11 сентября 2001 г., качественно отличался от стресса, переживаемого обществом во время землетрясений и ракетных атак. Правда, в Нью-Йорке и Вашингтоне было зафиксировано локальное увеличение числа инфарктов и сердечных приступов, как это было в случае Нортриджского землетрясения. Но стресс, связанный с терактами 11 сентября, был более продолжительным, и у него был гораздо больший географический охват. В дополнение к инфарктам люди испытывали опасные сбои сердечного ритма (аритмии), которые достигали максимума через десять – двенадцать дней после терактов и оставались высокими на протяжении месяца. Охвачена была вся страна: риск сердечной аритмии был столь же высоким как в Майами, так и в Нью-Йорке. Постоянный поток изображений и рассказов с Граунд-Зироу[11] придавал этому событию реальность для граждан по всей стране, создавая длительный период интенсивного коллективного стресса.

ЛИЧНОСТНЫЙ ТИП D И СТРАЖДУЩЕЕ СЕРДЦЕ

В то время как связь между типом личности А и сердечными заболеваниями недавно оказалась дискредитирована, была предложена новая связь между сердечными заболеваниями и типом личности D.

Придуманный голландским исследователем Йоханом Денолле из Университетского госпиталя в Антверпене в 1995 г., термин «личностный тип D» относится к «проблемным» личностным профилям, которые включают частые негативные эмоции в сочетании с социальным отторжением. Личность типа D испытывает гнев, беспокойство, напряжение, депрессию, а поскольку она чувствует, что общество ее не воспринимает, ей нелегко делиться своими эмоциями с другими. Хотя причинность и не доказана, сердце пациентов с личностным типом D больше страдает от инфарктов, и они чаще умирают, а после стентирования коронарных артерией чувствуют себя хуже. В последнем случае пациенты, имеющие профиль личностного типа D, по-видимому, сводят на нет преимущества высокотехнологичных стентов, используемых для расширения просвета коронарных артерий. Пассивное поведение, по всей вероятности, способствует такому неудовлетворительному результату – пациенты личностного типа D более других склонны отказываться от физических упражнений, неправильно питаются, курят и нерегулярно принимают выписанные лекарства. Врачи и родственники должны следить, чтобы пациенты личностного типа D с заболеваниями сердца ориентировались на здоровый образ жизни и выполняли предписания врача, которые призваны спасти им жизнь.

СПОРТ И СТРЕСС: БОЛЕЛЬЩИКИ, БУДЬТЕ ОСТОРОЖНЫ!

2006 г. был сбывшейся мечтой немецких футбольных фанатов. В Германии состоялся чемпионат мира. Немецкие болельщики, а их более миллиарда человек, увлеченно болели за свою команду на грани опасности для здоровья. «Медицинский журнал Новой Англии» сообщал, что в дни матчей немецкой команды число людей, ставших жертвами чрезвычайных ситуаций с сердцем в Мюнхене, возросло более чем в два раза. В то время как риск инфаркта увеличивался как у мужчин, так и у женщин, у мужчин оказалось почти в два раза больше проблем, чем у женщин. Анализы крови у этих людей показали, что возбуждение от игры вызывало высокий уровень белков, которые повышают кровяное давление и воспаление, что, вероятно, способствовало сердечным приступам.

Самый рискованный матч происходил 30 июня, когда Германия победила Аргентину после драматической серии пенальти. В тот день был заметный всплеск инфарктов. Недавние исследования, проведенные в Соединенных Штатах, обнаружили подобное явление и в связи с американским футболом: воскресный Суперкубок удвоил частоту инфарктов по всей стране.

Вывод напрашивается такой: мужчины с ишемической болезнью сердца должны быть осторожны при просмотре эмоционально затратных спортивных мероприятий. Если вы смотрите игру и испытываете боль в груди, выключите телевизор, проглотите аспирин и вызовите скорую помощь, если вам не станет лучше в течение нескольких минут.

Как стресс и негативные эмоции влияют на сердце?

Мы представили множество доказательств (в основном по данным обсервационных исследований), подтверждающих связь между эмоциональным стрессом и заболеваниями сердца. Так почему же многие врачи по-прежнему скептически относятся к такой связи? Доказательства в наличии, но в этом случае еще имеют слабые места.

Связь между сердцем и эмоциями сложна, и ученые далеки от того, чтобы получить ответы на все вопросы. Но у нас есть четкое понимание основных механизмов. Эмоциональный стресс может повлиять на здоровье сердца двумя различными путями: изменениями в физиологии вашего организма и изменениями вашего поведения.

Физиология стресса

Исследования, которые мы обсудили, не доказывают окончательно того, что негативные эмоции вызывают или усугубляют ишемическую болезнь сердца, потому что мы до сих пор не поняли конкретных механизмов, с помощью которых эмоциональный стресс воздействует на сердце. Единственный случай, в котором мы имеем подкрепленные доказательствами причины, – это стрессовая кардиомиопатия, или синдром разбитого сердца. И все-таки у врачей и ученых есть немало доказательств того, что эмоциональный стресс влияет на сердечно-сосудистую систему.

Не нужно иметь медицинского образования, чтобы понять, что связь между эмоциями и функционированием сердца существует. Если вы выходите на перекресток и видите грузовик, несущийся на вас, у вас срабатывает инстинкт «бей или беги».

Вы отпрыгиваете на обочину и чувствуете, что ваше сердце вдруг стало колотиться в груди, словно отбойный молоток. Ваше дыхание становится быстрым и поверхностным. Вы в состоянии сверхбоевой готовности. За какую-то долю секунды ваш мозг связался с сердцем и остальными частями тела, подготавливая вас к тому, чтобы справиться с опасностью. Как же это происходит?

Механизм инстинкта «бей или беги» иллюстрирует изменения в физиологии организма, связанные с экстремальными эмоциями. Столкнувшись с опасностью, ваш мозг и нервная система посылают чрезвычайно быстрые серии сообщений.

СТРЕСС БОЛЬШОГО ГОРОДА

Мы любим Нью-Йорк и не хотим придираться к Большому яблоку[12]. Но куда денешься от фактов? Исследование 1999 г. показало, что у проживающих в Нью-Йорке или даже просто посещающих его увеличивается риск умереть от инфаркта. По сравнению с людьми, которые живут в других городах, жители Нью-Йорка имеют более высокий риск смертельного сердечного приступа. Гости Нью-Йорка увеличивают свои шансы умереть от инфаркта во время визита. Однако, когда гости возвращаются домой, их риск приходит к норме. Этот эффект справедлив и для жителей Нью-Йорка – риск инфаркта у них падает, когда они покидают свой город. Интересно, что этот эффект уникален для Нью-Йорка, в соответствии с гипотезой о том, что Нью-Йорк более успешный, чем другие крупные города. Каков же наш совет? Когда вы пребываете в Нью-Йорке, преодолевайте стресс, выделяя время для отдыха. Посетите парки. Вкусно пообедайте (еда, конечно, должна быть здоровой) в отличном ресторане. Посмотрите бродвейское шоу. Обязательно отвлекитесь от работы.

Надпочечники (располагаются рядом с почками) наполняют кровь адреналином, кортизолом и другими химическими веществами и гормонами, которые подготавливают ваш организм к преодолению острого стресса. Ваш организм реагирует по-разному в зависимости от того, является ли причина стресса эмоциональной или физической.

Эти нервные импульсы, гормоны и химические вещества, активированные стрессом или опасностью, оказывают непосредственное и достаточно значимое воздействие на ваше сердце. Пульс учащается, повышается артериальное давление. Кровь становится гуще, и тромбоциты активируются, делая ее более склонной к бляшкообразованию. Воспалительные белки мобилизуются, чтобы помочь залечить надвигающиеся физические травмы. Такой ответ организма направлен на то, чтобы защитить вас и помочь более успешно справиться с опасностями и травмами. Если вы молоды и здоровы, ваш организм выдерживает эти события и вскоре возвращается в нормальное состояние. Но у больного человека такая реакция на стресс может быть опасной для сердца.

Стресс также может привести к проблемам с электрической проводимостью сердечно-сосудистой системы. У большинства людей эмоциональный стресс повышает частоту сердечных сокращений (число ударов в минуту); вот почему мы обычно говорим о сильно бьющемся сердце. Но у некоторых людей стресс к тому же вызывает изменение сердечного ритма вследствие прохождения электрических импульсов внутри сердца. Опасный сердечный ритм, вызванный инстинктом «бей или беги», включает фибрилляцию желудочков, желудочковую тахикардию и фибрилляцию предсердий. Первые две – фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия, – как правило, требуют быстрого применения дефибриллятора, чтобы спасти жизнь.

Подобно сердечному ритму, ваши сердечные артерии также могут давать опасные ответы на эмоциональный стресс. В норме артерии в сердце и в других частях тела увеличиваются всякий раз, когда требуется дополнительный приток крови. Подумайте об артериях в ногах, когда вы вышли на пробежку: они максимально расширены, чтобы приносить кислород и глюкозу к вашим трудолюбивым мышцам. Артерии вашего сердца работают так же, когда сердце вынуждено перекачивать кровь быстрее и усерднее. Это стандартный ответ на физический или эмоциональный стресс. Но у людей с ишемической болезнью реакция сердца на стресс часто бывает ненормальной. Иногда сердечные артерии совсем не расширяются, а в других случаях они сжимаются, сокращая приток к сердцу столь необходимой крови и вызывая боль в груди или даже инфаркт.

Даже относительно небольшие повседневные стрессы могут быть опасны для людей с заболеваниями сердца, повышая артериальное давление и скорость сердечных сокращений, а также вызывая повышенную свертываемость крови и дисфункцию кровеносных сосудов.

Многие люди боятся публичных выступлений, и лабораторные исследования показывают, что при выступлении перед аудиторией они страдают от недостаточного притока крови к сердцу. Поэтому для пользы сердца мысль избегать публичных выступлений людям с ишемической болезнью сердца, если они их так сильно напрягают, не такая уж и плохая.

РАЗРЫВ СЕРДЦА ОТ СОЦИАЛЬНОГО ОТТОРЖЕНИЯ

Трудные социальные отношения, особенно семейные, связанные с высокими требованиями и чрезмерным беспокойством, долгое время ассоциировались со стенокардией. Но общение с незнакомыми людьми также может влиять на здоровье сердца. Голландские исследователи изучили острые сердечно-сосудистые последствия социальной изоляции у студентов колледжей. Двадцать два испытуемых предоставили свои фотографии, и им сказали, что эти фотографии будут показаны студентам другого университета для исследования первого впечатления (на самом деле эти фотографии не показывали никому). Несколько недель спустя у испытуемых измеряли пульс, когда им показывали фиктивные фотографии других студентов, а затем сообщили, понравились или нет их фотографии тем студентам. Известие, что субъект не понравился, вызывало выраженное и продолжительное снижение частоты сердечных сокращений. Хотя исследователи не обнаружили противоядие от боли социального отторжения, они продемонстрировали убедительную связь между эмоциями и сердцем.

Даже стресс, связанный со сложной математической проблемой – скажем, считать назад от 1000, вычитая по 7, когда кто-то пытается отвлечь вас, – у людей с заболеваниями сердца может повлиять на приток крови к сердцу.

Подобно острому стрессу, вызываемому конкретными событиями или переживаниями, хронический стресс, особенно стресс на работе или в семье, может влиять на ваше сердце и кровеносные сосуды. При хроническом стрессе вы не ходите с пульсом 150 и артериальным давлением 220 на 130, как это происходит при инстинкте «бей или беги». Но хронический стресс действительно активирует те же системы в вашем организме и со временем нанесет вам тяжелый урон. Повышение артериального давления, воспаление и дисфункция эндотелия могут причинить вред внутренней оболочке сердечных артерий, создать условия для развития атеросклеротических и преграждающих бляшек. Кроме того, хронически высокие уровни гормона стресса кортизола способствуют развитию сахарного диабета, который, как известно, повышает риск сердечных проблем.

«ГРУППА ГОРЯЧЕГО РЕАГИРОВАНИЯ»

Люди реагируют на стресс по-разному. Мы завидуем тем счастливцам, которые никогда не чувствовали разочарования, волнения или гнева. Их эмоциональная стабильность может защитить от вредного воздействия стресса на сердечные артерии. На другом конце эмоционального спектра находятся те люди, которые особенно восприимчивы к гормональным и химическим атакам, вызываемым стрессом. Исследователи шутливо называют их «группой горячего реагирования».

Представители «группы горячего реагирования» имеют чрезмерно развитый инстинкт «бей или беги» при стрессе, в результате чего возникает чрезмерное увеличение частоты сердечных сокращений, артериального давления и свертываемости крови. Было определено по меньшей мере три различных гена, ответственные за предрасположенность людей стать членом «группы горячего реагирования», кроме того, не исключена вероятность существования генетического компонента вероятности развития опасного сердечного ритма в ответ на стресс. Интересное замечание относительно тех немногочисленных счастливчиков, которые всегда кажутся эмоционально устойчивыми и внешне не проявляют стресса: люди, которые, как правило, счастливы и оптимистично смотрят на жизнь, имеют более низкие базовые уровни кортизола, а также, по-видимому, сниженные биохимические реакции на стресс. Генетическая основа этого явления – существует ли «ген счастья»? – не была установлена.

Стресс и поведение

В дополнение к острым физиологическим изменениям, влияющим на сердце и сосуды, эмоциональный стресс также угрожает вашему сердцу посредством разрушительного поведения, которое часто следует за ним по пятам. Разнообразное стресс-индуцированное поведение, в том числе неправильное питание, недостаток физической активности, курение, избыточное потребление алкоголя, отказ принимать предписанные врачом лекарства, может вызывать сердечные заболевания. Что вредит здоровью сердца больше – изменения в физиологии или стресс-индуцированное поведение? Врачи совсем немного дискутировали по этому вопросу, но ответ не имеет значения. Наилучшая стратегия – сократить эмоциональный стресс и избегать неблагоприятного поведения, которое его сопровождает.

Как эмоциональный стресс провоцирует инфаркт?

Теперь, когда мы понимаем физиологию реакции на стресс, можно объяснить, почему острый эмоциональный стресс представляет собой серьезную угрозу возникновения инфаркта у людей с ишемической болезнью сердца. Сильный стресс любого рода особенно опасен для тех, у которых уже есть то, что мы называем «уязвимыми» бляшками, которые неустойчивы и склонны к разрыву, преграждая артерии. Когда уязвимые бляшки разрываются, поверх них образуются сгустки крови, блокирующие сердечные артерии. Клетки сердечной мышцы, питаемые заблокированной артерией, отмирают, что и приводит к инфаркту.

К сожалению, не существует надежного способа определить, имеются ли у кого-либо уязвимые бляшки. Но мы можем сказать, у кого имеется ишемическая болезнь сердца, с помощью визита к врачу и некоторых простых неинвазивных тестов. Если у вас диагностирована ишемическая болезнь сердца, мы рекомендуем вам предпринимать такие меры предосторожности, как если бы у вас были уязвимые бляшки.

У подвергаемого стрессу пациента с ишемической болезнью сердца и с уязвимыми бляшками сильные эмоции приводят к потенциально фатальным изменениям в сердце и крови. Подпитываемые гневом или волнением, артериальное давление и частота сердечных сокращений увеличиваются. Повышенное кровяное давление разбивает уязвимые бляшки, приводя к их разрыву. Усугубляя эту проблему, стресс приводит к загустению крови и активации системы свертывания крови, увеличивая шансы того, что в месте разрыва бляшки образуется большой кровяной сгусток. Это повышает риск возникновения инфаркта еще больше.

Как вы можете предотвратить этот сценарий? Во-первых, старайтесь избегать крайних эмоциональных стрессов, ограничивая подверженность риску в стрессовых ситуациях и разрабатывая стратегии решения проблем, которые снизят вашу реакцию на стресс. Второй подход заключается в использовании лекарственных средств. Бетаблокаторы могут предотвратить увеличение частоты сердечных сокращений и кровяного давления, а аспирин – свертывание крови. Если у вас есть ишемическая болезнь сердца, ваш врач, вероятно, прописывал вам эти лекарства. Не прекращайте их прием.

Лечение: где встречаются эмоциональное и сердечное здоровье

Если мы признаем, что стресс и негативные эмоции связаны с заболеваниями сердца, следующий вопрос: что мы можем с этим поделать? Ответ зависит от того, есть или нет у вас сердечные заболевания.

Если у вас нет заболеваний сердца, ваша цель состоит в том, чтобы не допустить их развития. Лучшим способом предотвратить сердечное заболевание является сокращение традиционных факторов риска с помощью здорового образа жизни, включающего занятия спортом, правильное питание и воздержание от курения. Хотя превентивные меры против стресса и терапия, помогающая регулировать эмоции, и влияют на сердечный ритм и артериальное давление, существует мало свидетельств того, что они снижают риск развития сердечных заболеваний.

ВАША СОЦИАЛЬНАЯ СЕТЬ, ВАША СОБАКА И ВАШЕ СЕРДЦЕ

По сравнению с людьми с разветвленной социальной сетью имеющие низкий уровень социальной поддержки – социальные одиночки – находятся под угрозой риска развития сердечных болезней и их осложнений. Например, счастливые в браке люди меньше подвержены сердечным заболеваниям, чем люди одинокие и испытывающие стресс от неудовлетворительных семейных отношений. Ученые выдвигают гипотезу, что обширная социальная сеть предотвращает эмоциональные взлеты и падения, связанные с заболеваниями сердца.

Животные также играют важную роль в жизни человека без семьи, овдовевшего или просто одинокого. Исследования пациентов с заболеваниями сердца предполагают, что владение животным дает много тех же преимуществ, что и общение с людьми. Когда госпитализированных пациентов посещают лечебные собаки, у больных уменьшается уровень стресса и беспокойства, понижаются кровяное давление и уровень гормонов стресса в крови. В Кливлендской клинике мы используем собак, встречающих пациентов, чтобы успокоить больных и членов их семей.

Общение с собакой оказывает на пациентов с заболеваниями сердца долгосрочное положительное влияние. В одном большом исследовании перенесших инфаркт владельцы животных, а также обладатели высокого уровня социальной поддержки ассоциировались с большим шансом на выживание в течение одного года. Польза от домашнего животного наблюдалась только у владельцев собак, а любители кошек имели показатели выживания после инфаркта чуть ниже. Эта аномалия может относиться к физической нагрузке, которую получают владельцы собак от выгуливания своих питомцев.

Мы, конечно, приветствуем управление стрессом, если оно заставляет людей чувствовать себя лучше и улучшает качество жизни. В конце концов, есть научные основания полагать, что снижение частоты и интенсивности химической атаки при реакции «бей или беги» – дело хорошее.

А как насчет людей, которые уже имеют диагностированные болезни сердца? Здесь мы находимся на более твердой почве, рекомендуя различные меры для усиления эмоционального здоровья. Поскольку мы знаем, что взрывы эмоций и гнева могут вызывать инфаркты, людям с ишемической болезнью сердца следует избегать попадания в предсказуемые высокострессовые ситуации. Если у вас диагностирована ишемическая болезнь сердца и вы знаете, что станете сильно волноваться, смотря игру любимой команды в плей-офф, дождитесь вечернего выпуска новостей, чтобы узнать счет.

Мы понимаем, что невозможно идти по жизни, избегая всех стрессовых ситуаций. Но пациентам-сердечникам со склонностью к повышенной гневливости или эмоциональной взвинченности следует развивать умение справляться с ними, признав свои личные триггеры и научившись реагировать спокойно.

ИНВЕСТИРУЙТЕ С УМОМ В СВОЙ ПЕНСИОННЫЙ СЧЕТ И В ВАШЕ СЕРДЦЕ

В наши дни беспокойство по поводу финансов венчает перечень факторов стресса почти у всех. Неужели экономические показатели распространяются и на сердце? Исследователи из Университета Дьюка пытались определить, будет ли обрушение рынка во время Великой рецессии 2008–2009 гг. провоцировать инфаркты. Ученые проследили за ежедневным числом пациентов, с 2006 по 2009 г. поступающих в медицинский центр Университета Дьюка с инфарктами, и обнаружили корреляцию с взлетами и падениями индекса NASDAQ[13]. Частота сердечных приступов повышалась по мере снижения индекса NASDAQ. Была тенденция задержки примерно на один месяц от падения NASDAQ, а пик сердечных приступов происходил через четыре недели. Наш совет: если у вас диагностирована ишемическая болезнь сердца, подумайте о сохранении вашего пенсионного фонда и вашего сердца, придерживаясь консервативных инвестиций.

В своей книге «Сила полного вовлечения» Тони Шварц подчеркивает важность определения эмоциональных триггеров и представляет различные методы управления ими, начиная с глубоких дыхательных упражнений для того, чтобы заставить себя улыбнуться и отвратить гнев. Нет единой стратегии, которая подходит всем. Ключ в том, чтобы выяснить, какая стратегия работает на вас.

Конечно, скептицизм относительно полезности такого рода терапии для пациентов с заболеваниями сердца остается. Управление стрессом и эффективные навыки выживания, конечно, заставляют людей чувствовать себя лучше. Но действительно ли они предотвращают сердечные приступы и продлевают жизнь? Утверждать не беремся, но доказательства, подтверждающие такую пользу, на самом деле существуют.

Когнитивно-поведенческая терапия

Когнитивно-поведенческая терапия (КПT) учит пациентов, как нейтрализовывать стрессовые ситуации, чтобы они не вызывали каскада негативных эмоций. Например, КПT научила бы человека, зажатого в своем «форде-пинто» и опаздывающего на работу, реагировать совершенно по-другому. Столкнувшись с медленно движущимся грузовиком, дорожным строительством и светофорами, которые, кажется, составили заговор против него, он мог бы подумать: «Я сегодня немного опоздаю. Но транспорт все-таки движется, и я быстро все наверстаю, как только попаду на деловую встречу. Это не будет большой проблемой. Я рад, что выехал из дома вовремя. Между тем я могу воспользоваться этой задержкой с выгодой для себя. Смогу наконец закончить прослушивание аудиокниги и узнать, чем же заканчивается новейший триллер Тома Клэнси».

С таким подходом стресс и разочарование уйдут, сменившись расслаблением и чувством, что вы сделали что-то полезное.

Когда пациенты с ишемической болезнью сердца получают инструкции по управлению стрессом и КПT, сердечный ритм и функции кровеносных сосудов улучшаются в большей степени, чем у пациентов, получающих лишь рутинную медикаментозную терапию. В самом деле, исследователи из Университета Дьюка обнаружили, что воздействие обучения управлению стрессом на здоровье сердца было таким же по полезности, что и аэробные упражнения. Кроме того, обученные управлять стрессом пациенты чувствуют себя лучше, их тенденция чувствовать себя подавленными или эмоционально стрессированными снижается. Аналогично, канадское исследование показало, что помощь пациентам, перенесшим инфаркт, у которых проявлялся высокий уровень утомляемости и удрученности, улучшила их психологические функции и, похоже, снизила риск смерти от сердечного заболевания.

В лучшем исследовании на сегодняшний день шведские врачи провели рандомизированное контролируемое испытание, изучая воздействие в течение одного года программы когнитивно-поведенческой терапии на пациентов, которые были госпитализированы по причине ишемической болезни сердца.

После выписки из больницы вылеченные пациенты посетили двадцать двухчасовых занятий по управлению эмоциональным стрессом. В течение следующих восьми лет умение справляться с эмоциями и управлять стрессом снижало риск повторного инфаркта на 45 %. У пациентов, которые посетили наибольшее число занятий, было меньше всего проблем с сердцем. Исследователи подсчитали, что на каждые десять пациентов с сердечными заболеваниями, которые проходили курс, был предотвращен один инфаркт. Вывод ясен: хорошо построенная программа управления стрессом, включенная в контекст стандартного медицинского обслуживания, может быть полезна для пациентов с заболеваниями сердца. Спросите у своего врача о такой возможности.

Трансцендентальная медитация

Хотя, пожалуй, наиболее известная тем, что вводила в транс «Битлз», трансцендентальная медитация претендует на место основного метода снижения стресса у пациентов с заболеваниями сердца. Небольшое предварительное исследование людей с диагностированной ишемической болезнью сердца предполагало, что трансцендентальная медитация уменьшает число инфарктов, инсультов и смертей. В последующих шестнадцатинедельных рандомизированных контролируемых клинических испытаниях у пациентов, практикующих трансцендентальную медитацию, было отмечено снижение артериального давления, пульса и резистентности к инсулину. Авторы исследования заключили, что трансцендентальная медитация может уменьшить реакцию организма на стресс и ослабить факторы риска сердечных заболеваний. Заинтригованный этими исследованиями, Национальный институт здоровья ассигновал миллионы долларов для дальнейшего изучения трансцендентальной медитации у больных сердечными болезнями.

Йога, биологическая обратная связь и управляемое воображение

Каждый из этих способов расслабления имеет последователей и показал свою эффективность в снижении стресса. В дополнение к улучшению гибкости и равновесия йога ассоциируется со снижением артериального давления, уровня циркулирующего в крови адреналина и улучшением контроля сердечного ритма. Метод биологической обратной связи, который позволяет людям контролировать свои физиологические реакции на стресс, демонстрирует перспективность в лечении пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. А управляемое воображение является эффективным методом снижения тревоги; оно широко используется, чтобы помочь пациентам расслабиться перед операцией на сердце.

Хотя влияние этих трех видов терапии на тяжелый исход сердечно-сосудистых заболеваний, таких как инфаркт, пока не ясно, предварительные исследования позволяют предположить, что они, конечно, не вредны. Мы не отговариваем больных с заболеваниями сердца от прибавления их к обычной медицинской терапии; по крайней мере, они заставляют людей чувствовать себя лучше и сокращают стресс, что по-прежнему является важным преимуществом.

Физические упражнения для снятия стресса

Каждый больной с заболеванием сердца должен выбрать способ снятия стресса, который наилучшим образом ему подходит. Наша рекомендация – это физические упражнения. Вы можете сочетать упражнения с любым другим лечением, но они должны стать составляющей вашей программы эмоционального здоровья и здоровья сердца. Как мы объясняли выше, доказано, что физические упражнения улучшают ваш холестерин и здоровье сосудов, но они ко всему прочему превосходно снижают стресс. Если у вас больное сердце, дайте себе шанс бежать по правильной дорожке, вступив в программу сердечной реабилитации. Вы станете управлять своими традиционными факторами риска, чувствовать себя лучше и будете меньше подвержены стрессу в результате сочетания физических упражнений с социальной поддержкой.

МОЛИТВА, РЕЛИГИЯ И ВАШЕ СЕРДЦЕ

Ученые провели сотни исследований, в которых рассматривается воздействие молитвы и религии на здоровье сердца, и эти исследования породили горячие дебаты. В своих поисках взаимосвязи между религией и сердцем исследователи сосредоточились на религиозности (степень участия человека в религии) и молитве.

Недавнее исследование более чем 90 тысяч женщин произвело сенсацию в «Нью-Йорк таймс» своим выводом, что чем религиознее ориентирована личность, тем больше вероятность, что этот человек будет жив через десять лет. Хотя большинство исследований не находят специфической связи между религиозностью и здоровьем сердца, многие подтвердили наблюдение, что религиозные люди, как правило, живут дольше. Возможно, это результат членства в сильной социальной сети и общей тенденции «непорочной жизни», практикуемой среди религиозных людей.

А как же насчет молитвы? Перед тем как отвезти на каталке пациента в операционную, родственники часто говорят: «Я буду за тебя молиться». Работает ли молитва? Ученые провели несколько испытаний молитвы о заступничестве или молитвы от имени других. Недавний обзор десяти самых лучших рандомизированных контролируемых испытаний, в которых участвовало более 7 тысяч пациентов, не смог найти никаких неоспоримых доказательств, что такая молитва улучшает исход заболевания в пользу здоровья. Однако тут нет и никакого вреда. Хотя религиозные обряды и молитвы, по всей видимости, не в состоянии открыть заблокированные артерии или исправить неправильную работу сердечных клапанов, личная молитва и посещение больного представителем духовенства часто дают пациентам эмоциональное успокоение. Поэтому мы предлагаем все это нашим пациентам с заболеваниями сердца через нашу Программу исцеляющих богослужений. Сочетание таких богослужений с традиционными медицинскими подходами лечения сердца помогает нам выйти за пределы системы кровообращения и лечить пациента целиком.

Лечение депрессии у пациента с сердечными заболеваниями

И наконец, давайте вернемся к депрессии, наиболее типичной психологической проблеме у пациентов с сердечными заболеваниями. Поскольку состояние депрессивных пациентов намного хуже, чем больных, которые не испытывают депрессию, видимо, логично предположить, что лечение депрессии улучшит исход лечения сердца. Два крупных рандомизированных контролируемых исследования проверили эту гипотезу. В крупнейшем исследовании лечение депрессии улучшало качество жизни пациентов с сердечными заболеваниями и соблюдение медицинских предписаний, но не оказывало никакого влияния на результат лечения сердечно-сосудистой системы.

Вывод, что лечение депрессии никак не способствует здоровью сердца, принес огромное разочарование. Однако последующее рассмотрение данных говорит о том, что нет худа без добра: у пациентов, принимающих определенные антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как золофт и лексапро), похоже, снижается риск возникновения инфарктов, возможно в результате влияния лекарств от депрессии на свертываемость крови. Хотя это и дает некоторые основания для оптимизма, нет никаких убедительных доказательств того, что лечение депрессии полезно для самого сердца. Но пациентам с заболеваниями сердца обязательно надо лечиться от депрессии, потому что это улучшит качество их жизни.

Первым шагом в лечении депрессии является выяснение, у кого она есть. Это просто. Американская кардиологическая ассоциация рекомендует всем больным с заболеваниями сердца проверить себя на наличие депрессии двумя простыми вопросами.


Скрининг депрессии: два простых вопроса

1. В течение последнего месяца часто ли вы чувствовали уныние, подавленность или безнадежность?

2. В прошлом месяце вы чувствовали отсутствие интереса или удовольствия в своих занятиях?

ВЫБОР ФИЛЬМА: СМЕХ – ХОРОШЕЕ ЛЕКАРСТВО

Смех полезен для вас, и наука помогает нам доказать это. Кардиолог Майкл Миллер проанализировал влияние эмоционально заряженных фильмов на кровоток. Участвующие в его исследовании смотрели два разных фильма – о Второй мировой войне «Спасти рядового Райана» с многочисленными сценами насилия и комедию «Заводила». Напряженные и волнующие сцены фильма «Спасти рядового Райана» вызвали уменьшение притока крови у 70 % участников. Смешные сцены из комедии, наоборот, улучшали кровоток у 95 % испытуемых. Миллер пришел к выводу, что смех полезен для кровеносных сосудов. Другие исследования показывают, что смех вызывает снижение уровня гормонов стресса, скопления тромбоцитов и даже может служить в качестве физического упражнения в сочетании с йогой и глубоким дыханием. В среднем взрослый человек смеется меньше десяти раз в день, по сравнению с тремя сотнями эпизодов ежедневного смеха у большинства детей. Доставьте себе и своему сердцу удовольствие и побалуйте себя комедией или поднимающим настроение фильмом. Верните смех в свою жизнь.

Если у вас или у вашего любимого человека есть заболевание сердца, недавно диагностированное или хроническое, обратитесь к вашему врачу за помощью, если ответ на любой из этих вопросов «да». Вы будете рады, что сделали это.

Эмоциональный стресс и сердце: начинаем разговор

Мы не можем доказать, что негативные эмоции вызывают болезни сердца, но мы считаем, что они ответственны за худшие результаты у пациентов с больным сердцем. Традиционная медицина концентрируется на физическом здоровье и полностью игнорирует эмоциональные факторы. Это ошибка. Если вы являетесь пациентом с сердечным заболеванием, обязательно обсуждайте свои эмоции и стресс в вашей жизни с врачом. Врачи часто не спрашивают пациентов об их эмоциональном благополучии, поэтому, возможно, вы станете первым, кто поднимет этот вопрос. Как писал психиатр Университета Калифорнии доктор Джоэл Димсдейл в своей свежей редакционной статье: «Врачи часто робки в оценке эмоциональных симптомов. Странно, что мы вставляем катетеры, вырезаем язвы и производим осмотр прямой кишки, но нам неудобно просить наших пациентов об их жизни».

Помогите своему врачу преодолеть смущение и начать этот разговор. Полноценно лечить пациента с сердечным заболеванием – значит заглянуть ему в сердце в прямом и переносном смысле – лечить как дух больного, так и его тело.

RX: ЭМОЦИИ, СТРЕСС И ВАШЕ СЕРДЦЕ

Если у вас нет заболеваний сердца:

• осознайте, что эмоциональный стресс может способствовать развитию заболеваний сердца;

• не дайте стрессу стать причиной нездорового поведения;

• делайте физические упражнения для снятия стресса и здоровья сердца.


Если у вас дагностированы сердечные заболевания:

• обсудите свое эмоциональное состояние и источники стресса с вашим врачом;

• узнайте свои эмоциональные триггеры и по возможности избегайте их.

Выберите один или более метод снижения стресса:

• физические упражнения (наши любимые);

• когнитивно-поведенческая терапия;

• трансцендентальная медитация;

• йога;

• управляемое воображение;

• метод биологической обратной связи.

Пройдите простой скрининг-тест на депрессию.

Помните, что депрессия не является нормой для пациентов-сердечников.

Не игнорируйте депрессию – обратитесь за помощью, и вы будете чувствовать себя лучше.

Глава 9

Как отличить правду от вымысла: разбираемся в медицинских научных фактах

Общая картина

Джоан Стоддард – семидесятидвухлетняя женщина с ишемической болезнью сердца, которая ежегодно посещает нас для наблюдения за факторами риска ее сердечно-сосудистой системы. В прошлый свой визит она высказала свою озабоченность. Она недавно смотрела телевизионную программу новостей, описывающих важное научное исследование, которое «доказало», что прием кальцийсодержащих добавок увеличивает риск развития сердечных заболеваний. Джоан ужасно переживала, потому что по совету своего семейного врача принимала добавки с кальцием в течение многих лет из-за своего остеопороза, состояния, при котором уменьшается плотность костной ткани.

Женщины в постменопаузе особенно подвержены остеопорозу, поэтому врачи часто рекомендуют добавки кальция, чтобы сохранить прочность костей и предотвратить переломы.

Любимый телеведущий Джоан рассказывал о результатах исследования, иллюстрируя свои слова графическим изображением пузырька с таблетками кальция и гигантским вопросительным знаком поверх него. Его двухминутный рассказ заставил Джоан поставить под вопрос пользу от своего пятилетнего приема добавок кальция. Неужели она навредила сердцу, принимая кальций для укрепления костей и стараясь избежать перелома шейки бедра? И означает ли это новое исследование, что она должна прекратить прием кальция в таблетках и рисковать, позволяя своим костям становиться ломкими? В ответ на многочисленные вопросы Джоан мы объяснили, что связь между приемом кальция и развитием сердечных заболеваний относительно слабая. Ей следует продолжать принимать кальций, чтобы защитить кости: в случае с Джоан польза для ее хрупких костей перевешивает возможный незначительный риск для ее сердца.

Подобно Джоан, тысячи людей ежедневно сталкиваются с дилеммой, созданной сообщениями СМИ о «новых исследованиях» и «поразительных научных открытиях». Мы живем в эру почти мгновенной массовой коммуникации, где поспешные заголовки, содержащие «важную» информацию о здоровье, считаются жизненно важным товаром.

Темы здоровья и здорового образа жизни настолько популярны, что многие из наших пациентов являются преданными зрителями ежедневных ток-шоу, посвященных исключительно здоровью; эти шоу заменили мыльные оперы из-за своего предпочтительно дневного показа по телевидению.

Следующие заголовки средств массовой информации привлекают огромную аудиторию: «Стволовые клетки готовы к «прайм-тайму» для восстановления поврежденного сердца»; «Исследование показало, что употребление в пищу рыбы полезно, даже когда она жареная»; «Витамин D сокращает сердечные болезни на 47 %».

Ссылаясь на «убедительные» результаты исследований, сообщения в средствах массовой информации создают ажиотаж, но вызывают и беспокойство. Достоверны ли эти исследования или вводят в заблуждение? Если вы проведете тщательное расследование, то обнаружите, что многие из новых исследований имеют безвестные аналоги, которые демонстрируют совершенно противоположные выводы. И зачастую вы обнаружите дебаты и разногласия между уважаемыми экспертами с каждой стороны. Как можно решить, кому верить?

Чтобы проиллюстрировать эту проблему, давайте рассмотрим споры и дезинформацию насчет витамина D. Врачи согласны, что адекватное потребление витамина D (от 600 до 800 МЕ в сутки, в зависимости от возраста и пола) имеет существенное значение для здоровья костей. Основываясь на последних научных исследованиях и внимании средств массовой информации, сегодня существует большой интерес к потенциальной взаимосвязи между витамином D и здоровьем сердца. Последнее сообщение в новостях, описывающее благоприятные эффекты витамина D на болезни сердца, утверждает, что «результаты исследования, представленные Американским колледжем кардиологии, показывают, что исправление недостаточного уровня витамина D в крови может снизить риск ишемической болезни сердца».

Далее в сообщении утверждается, что «дефицит витамина D ежегодно виновен в миллионах несвоевременных смертей и страданий. Обширные исследования показали, как именно это мегапитательное вещество работает на клеточном уровне, чтобы обеспечить снижение риска многих летальных заболеваний, включая рак и болезни сердца». Вас заставляют почувствовать, что вы немедленно должны поехать в ближайшую аптеку и купить пузырек витамина D. Мы не сомневаемся, что многие люди, которые прочли это сообщение, именно так и поступили.

Два месяца спустя после того, как было представлено это исследование, Институт медицины (ИМ) опубликовал доклад с собственными рекомендациями по поводу витамина D. ИМ является весьма уважаемой национальной организацией, отделением здравоохранения Национальной академии наук, первоначально созданной президентом Авраамом Линкольном. Состоящий из экспертов мирового уровня, ИМ часто говорит последнее слово в вопросах здравоохранения.

В этом случае, признавая огромную общественную значимость и противоречивые научные данные, американское и канадское правительства призвали ИМ провести оценку имеющихся данных о воздействии витамина D на здоровье. Члены ИМ просмотрели более тысячи исследований, а не только отдельное исследование, представленное в средствах массовой информации. В своем отчете ИМ заявил: «Комиссия… обнаружила, что доказательства подтверждают влияние этих питательных веществ [витамина D и кальция] на здоровье костей, но не на другие медицинские состояния». Обнаружив, что большинство американцев и канадцев и так получают достаточное количество витамина D с пищей, которую они потребляют, ИМ пришел к выводу, что большинство людей не нуждается в пищевых добавках с витамином D. Также ИМ отметил потенциальные побочные эффекты мегадоз витамина D, в том числе гиперкальциемию, состояние, при котором уровень кальция в крови поднимается до токсичного уровня, что ведет к тошноте, запорам, рвоте и даже к почечной недостаточности. Итог: не принимайте дополнительно витамин D в попытке защитить ваше сердце.

Такого рода информация появляется каждую неделю. Витамин D, рыбий жир, красное вино, бег на длинные дистанции, сканирование сердца – сегодня их рекламируют как полезные, а несколько недель спустя СМИ предостерегают против них. Как можно принимать рациональные решения, касающиеся здоровья, руководствуясь такими противоречивыми сведениями? Не все исследовательские работы проводятся одинаково тщательно, и не все доказательства имеют научный вес. Словно хороший детектив, вы должны научиться судить о качестве доказательств. Мы поможем вам разобраться в медицинских рекомендациях, о которых вы читаете в прессе.

НОВЫЕ ОТВЕТЫ: ХОЛЕСТЕРИН ЛПВП И НИАЦИН

Медицинские исследователи периодически раскрывают новые доказательства, которые приводят к основательным изменениям в нашем подходе к сердечным заболеваниям. Мы испытали это, когда готовили книгу к печати.

Всем известно, что низкий уровень холестерина ЛПВП ассоциируется с повышенным риском развития ишемической болезни сердца. Мы также знаем, что прием больших доз витамина B (ниацина) повышает холестерин ЛПВП примерно на 20 %. Очевидный вывод заключается в том, что ниациновые добавки снижают риск инфарктов и других сердечно-сосудистых заболеваний. Основываясь на этой логике, в первой редакции этой книги мы поддерживали общую практику назначения ниацина, чтобы увеличить холестерин ЛПВП у пациентов с его низким уровнем.

Вскоре после того, как мы представили первый черновик в издательство, Национальный институт здравоохранения опубликовал результаты рандомизированного контролируемого клинического исследования, демонстрирующие, что добавки с ниацином повышают уровень холестерина ЛПВП, однако не в состоянии снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний. В самом деле, у пациентов, получавших ниацин, имелось небольшое увеличение риска развития инсульта. Мы по-прежнему считаем, что высокий уровень ЛПВП, производимый физическими упражнениями и здоровым питанием, полезен для сердца, но мы больше не поддерживаем рутинное использование ниацина для достижения той же пользы.

Мы можем извлечь три основных урока из этой истории. Во-первых, мы должны убедиться, что наш акцент на химические маркеры заболеваний, такие как уровень холестерина, не отвлекает нас от реальной цели, которая состоит в предотвращении инфарктов и спасении человеческих жизней. Во-вторых, мы должны оставаться настроенными скептически по поводу обсервационных исследований (таких, как более ранние исследования, предполагающие, что повышение уровня ЛПВП с помощью лекарств предотвращает инфаркты). Наконец, мы должны признать, что сегодняшняя мудрость может завтра оказаться глупостью.

Медицинские исследования обычно бывают трех видов: обсервационные исследования, рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) и метаанализ. Существует определенная иерархия в силе доказательств, предоставляемых тремя этими источниками данных. Обсервационные исследования примерно так же надежны, как претензии маленькой старушки, которая утверждает, что может идентифицировать лицо, совершившее преступление, потому что она видела его сквозь дождь из окна в двух кварталах от места происшествия. Другими словами, они обеспечивают слабые доказательства. Рандомизированное контролируемое испытание дает самое надежное доказательство: данные РКИ подобны видеозаписи, показывающей преступление с ясным изображением лица преступника. Метаанализ находится где-то посередине. Хороший метаанализ, который собирает и оценивает результаты многочисленных исследований, похож на сильные косвенные доказательства: полиция нашла орудие преступления у дома подозреваемого, а следы на месте преступления совпадают со следами теннисных туфель подозреваемого.

Для того чтобы понять иерархию медицинских свидетельств, необходимо разобраться в том, как врачи выполняют эти три типа исследований, и понять терминологию, которой они пользуются, чтобы описать результаты.

Оценивая исследования: три основных вопроса

Прежде чем мы расскажем о трех типах медицинских исследований и их плюсах и минусах, мы должны вооружить вас несколькими статистическими инструментами, чтобы вы пользовались ими каждый раз, когда просматриваете новый медицинский отчет.

Есть три важных вопроса, которые следует задавать обо всех медицинских исследованиях, и на каждый вопрос дает ответ простая статистика:

1. Каковы шансы на то, что результаты исследования являются неверными или просто случайными?

2. Насколько силен терапевтический эффект?

3. Сколько людей необходимо лечить, чтобы увидеть пользу от терапии?

Роль случая

Не важно, является ли исследование полноценным РКИ или обсервационным исследованием, вы всегда должны задать вопрос: «Могут ли результаты объясняться простой случайностью?» На самом деле ответ на этот вопрос всегда «да». Всегда есть вероятность того, что выводы являются результатом простой случайности. Так что реальный вопрос таков: «Какова вероятность того, что результаты исследования были вызваны только случайностью?» Иначе говоря, какова вероятность того, что результаты исследования не верны?

Ученые для описания вероятности того, что результаты исследования являются неправильными или случайными, используют число, называемое «Пи-величина». Эта величина используется во всех медицинских отчетах. Если Пи-величина исследования – 0,01, то вероятность того, что результат неверный, составляет 1 %, или 1:100. Если Пи-величина равна 0,05, то вероятность того, что результаты исследования ошибочны, составляет 5:100, или 5 %, и т. д. Чем меньше Пивеличина, тем ниже вероятность того, что результаты исследования являются просто делом случая. Когда Управление по контролю за продуктами и лекарствами США оценивает исследование терапии – с помощью лекарства или медицинского устройства, – оно требует, чтобы Пи-величина была меньше или равна 0,05: вероятность того, что исследование является ошибочным, должна составлять 5 % или менее. Иногда даже требуют два отдельных исследования с Пи-величинами менее 0,05, прежде чем терпия получает одобрение. Медицинские сайты часто указывают Пи-величину, когда сообщают о результатах исследования, но новостные почти никогда этого не делают. Мы рекомендуем вам считать исследование потенциально правдоподобным, когда Пи-величина равна 0,05 или менее.

Насколько силен терапевтический эффект?

Вторым важным фрагментом информации, которая нам нужна при оценке клинических исследований, является величина пользы лекарства или лечения. Конечно, и для этого у нас есть цифры. Одним из важных измерений является величина, известная как коэффициент риска, или КР, которая определяет степень, до которой терапия увеличивает или уменьшает определенный изучаемый риск для здоровья. КР менее 1 указывает, что риск снижен; например, в большинстве исследований статинов, понижающих уровень холестерина, как правило, показан КР инфаркта, равный 0,75, что означает, что эти препараты уменьшают риск инфаркта примерно на 25 %. КР больше 1 означает, что терапия увеличивает риск. При изучении заместительной гормональной терапии у женщин в постменопаузе КР развития новых сердечных заболеваний был 1,29, суть состояла в том, что такая терапия на самом деле увеличивала риск сердечных заболеваний на 29 %. Подобно Пи-величине, коэффициент риска часто сообщается на медицинских сайтах, но менее часто указывается в популярных СМИ.

Сколько людей необходимо пролечить, чтобы увидеть пользу?

Как мы уже видели, Пи-величина говорит, являются ли результаты исследования правильными, а не просто случайными, а КР указывает на полезность. Но будьте осторожны, так как эти величины могут исказить реальные масштабы любой полезности.

Рассмотрим пример: новый препарат против инфаркта оценивается РКИ, в котором участвуют 20 тысяч человек. 10 тысяч пациентов получают препарат, а 10 тысяч пациентов – плацебо. У двух из 10 тысяч принимавших плацебо пациентов происходит инфаркт в течение пятилетнего периода, в то время как только у одного из 10 тысяч пациентов, получавших препарат, случается инфаркт. Организаторы исследования сообщают, что исследуемый препарат снижает риск инфаркта на 50 % (КР 0,50). СМИ провозглашают этот препарат чудо-лекарством, ведь он снижает риск инфаркта вдвое.

Давайте внимательнее рассмотрим этот результат. Нам нужно лечить 10 тысяч человек этим лекарством, чтобы предотвратить один инфаркт за пятилетний период. В медицинской статистике способ измерения полезности называется «величинами, необходимыми для лечения». В этом случае число людей, которых нам необходимо лечить для того, чтобы увидеть полезность, является очень большим, слишком большим, если только препарат не имеет абсолютно никаких побочных эффектов и очень недорогой. Когда вы изучаете отчеты, описывающие чудо-лекарства и впечатляющие новые методы лечения, обратите внимание на эту статистику.

Обсервационные исследования

Теперь, когда вы вооружены статистическими знаниями, чтобы судить об обоснованности исследования, пора посмотреть на сами исследования. Большинство исследований, освещаемых в средствах массовой информации, – это обсервационные исследования. Обсервационные исследования не описывают результатов научного эксперимента, то есть исследователи не назначают пациентам лечения и не определяют затем результаты в различных группах. Вместо этого обсервационные исследования, как правило, предполагают ретроспективу, это означает, что оцениваются события, которые произошли еще до того, как это исследование началось. Обсервационные исследования часто проводятся с участием очень большого числа людей, от сотен до сотен тысяч. Из-за таких больших чисел обсервационные исследования часто кажутся радикальными неискушенному толкователю (или СМИ). Но, как показывают последние дискуссии о пользе витамина D, обсервационные исследования зачастую имеют серьезные недостатки, которые были упущены в погоне за сенсационными заголовками.

Витамин D и болезни сердца: не давайте себя дурить

В исследовании, утверждающем, что витамин D предотвращает сердечные болезни, ученые исследовали медицинские записи 41 тысячи участников. Звучит убедительно, не так ли? Исследователи разделили пациентов на три категории: люди с нормальным уровнем витамина D, люди с умеренным дефицитом и люди с серьезным дефицитом витамина D. Затем исследователи выявили людей, которые перенесли инфаркт или инсульт. Каков же вывод? Пациенты с серьезным дефицитом витамина D с большей вероятностью перенесли инфаркт или инсульт. Итак, вот и заключение: низкий уровень витамина D связан с сердечным приступом или инсультом и все должны принимать пищевые добавки с витамином D, чтобы избежать этих катастрофических болезней, верно? В интервью на медицинском сайте автор исследования предоставил именно эту интерпретацию: «У меня достаточно информации, чтобы начать лечение, основанное на этих выводах». Дело закрыто.

Вы видите недостатки в этом исследовании? Вы понимаете, почему оно слишком ненадежно для принятия решений о лечении? При более внимательном рассмотрении оказывается, что данное исследование не доказывает, что недостаток витамина D приводит к сердечным заболеваниям. Не проверили исследователи и того, снижает ли риск сердечных заболеваний прием витамина D. Авторы исследования просто описали «связь» между низким уровнем витамина D и последующим развитием заболевания. Но это не обязательно означает, что недостаток витамина D приводит к сердечным заболеваниям. Легко построить возможные альтернативные объяснения. Например, нам известно, что витамин D продуцируется в коже под влиянием солнечных лучей, поэтому в результате долгого пребывания в помещении мы имеем низкие уровни витамина D. А что, если люди с низким уровнем витамина D имели его дефицит, потому что у них были другие проблемы со здоровьем, из-за которых они не могли выходить на улицу? А поскольку здоровье этих людей оставляло желать лучшего, может быть, они не делали физических упражнений, а мы знаем, что недостаток физических упражнений увеличивает риск инфаркта и инсульта.

Что, если более высокий уровень сердечных заболеваний у этих больных связан с недостатком у них физической нагрузки, а не недостатком витамина D в рационе? В этом примере низкий уровень витамина D может быть показателем меньшего пребывания на открытом воздухе и отсутствия физических упражнений, но именно этот недостаток физических нагрузок и отвечает за повышенный риск сердечных заболеваний, а не недостаток витамина D. Пищевые добавки с витамином D у таких лиц не заставят их делать физические упражнения.

Исходя из этого объяснения, мы скажем, что недостаток витамина D связан с заболеваниями сердца, но мы добавили бы опасение, что такая причинная связь является недоказанной.

Обсервационные исследования и проблема вмешивающихся эффектов

Мы говорим, что обсервационное исследование является «смешанным», когда другие факторы могут обеспечить альтернативные объяснения результатов (в случае с витамином D, например, возможно, скорее недостаток физических упражнений, а не дефицит витамина D является причиной сердечных заболеваний). Наиболее сложные обсервационные исследования предпринимают попытку отрегулировать все факторы, затрудняющие оценку результатов, которые можно измерить. Например, исследователи могут проверить кровяное давление и уровень холестерина, расспросить пациентов об их привычках делать физические упражнения, проверить, нет ли у них диабета, и определить их историю курения – в основном проверяя известные факторы риска ишемической болезни сердца. Затем с помощью статистики исследователи сопоставляют эти взаимосвязанные факторы с тем, чтобы определить, действительно ли пациенты с низким уровнем витамина D имеют более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, то есть связан ли уровень витамина D независимо от других факторов с риском сердечно-сосудистых заболеваний. Иногда по мере корректировки вмешивающихся факторов первоначальные ассоциации исчезают полностью.

Попытка сопоставления других возможных переменных и объяснений – цель похвальная. К сожалению, большинство обсервационных исследований не имеют доступа ко всей истории болезни и всем физическим характеристикам каждого пациента, участвующего в исследовании. Вместо этого они, как правило, оценивают истории болезни и характеристики, используя административные данные – информацию, которая была получена от Medicare[14] или страховых компаний, которые первоначально собирали информацию как часть процесса для оплаты медицинских исков. В административных базах данных не предпринимается систематических усилий для оценки всех возможных сердечно-сосудистых факторов риска, поэтому сопоставление с вмешивающимися факторами почти всегда бывает неполным.

Лучший или худший пример проблемы вмешивающихся факторов можно почерпнуть из области гормонозамещающей терапии, где первоначальные обсервационные исследования привели к неправильным рецептам и отразились на здоровье миллионов людей. В 1980-х и 1990-х гг. одно обсервационное исследование за другим показали, что гормональная заместительная терапия (ГЗТ), которая дополняет эстроген или эстроген и прогестерон у женщин в постменопаузе, связана со снижением риска развития ишемической болезни сердца. Логика такой практики казалась неизбежной. Молодые женщины меньше страдают от сердечных заболеваний, чем мужчины, но после менопаузы они постепенно их догоняют. Исследователи показали, что эстроген благоприятно сказывается на нескольких важных сердечно-сосудистых факторах риска, в том числе и на уровне холестерина. Заключительной частью, по всей видимости, прямых доказательств была серия обширных обсервационных исследований, демонстрирующих, что женщины в постменопаузе, которые принимали эстроген, имели меньший риск сердечных заболеваний. Вскоре гинекологи, семейные врачи и кардиологи стали лечить почти каждую женщину старше сорока пяти лет с помощью ГЗТ.

Однако в 1991 г. Национальный институт здоровья предложил смелую исследовательскую программу под названием «Женская инициатива в области здоровья», которая включала рандомизированные контролируемые испытания заместительной гормональной терапии у женщин в постменопаузе. Одним из центральных элементов проектов было РКИ по сравнению с ГЗТ с плацебо у женщин в постменопаузе.

В период с 1993 по 1998 г. в этом исследовании приняло участие 16 608 женщин. Половина получала плацебо, а другая половина – ГЗТ (эстроген плюс прогестерон). Врачи работали вслепую, то есть они не знали, какие из их пациенток получали лечение, а какие – плацебо. В этом исследовании, как и во всех хороших РКИ, независимая группа ученых, называемая Советом безопасности данных и мониторинга, имела доступ к данным клинических испытаний по мере их накопления. Такой контроль необходим, потому что может показать статистически значимую полезность (или вредность) терапии еще до завершения исследования. В таких случаях информируют руководителей исследования, и работа прекращается досрочно.

31 мая 2002 г. Совет безопасности данных и мониторинга остановил испытания ГЗТ (эстроген плюс прогестерон) за три года до конца исследования, потому что в группе пациенток, которым была назначена заместительная гормональная терапия, было отмечено на 26 % больше случаев инвазивного рака груди. Более того, отмечалось статистически значимое увеличение ишемической болезни сердца (на 29 %), тромбообразования в легких (на 113 %) и случаев инсульта (на 41 %). Было и несколько преимуществ ГЗТ, в том числе снижение переломов шейки бедра (что и следовало ожидать) и снижение числа случаев рака толстой кишки (неожиданный результат). Но, несмотря на эти благоприятные эффекты, авторы исследования пришли к заключению, что «в целом риск для здоровья превысил пользу от использования сочетания «эстроген плюс прогестерон». Два года спустя Национальный институт здоровья остановил похожее масштабное исследование пациенток с использованием одного эстрогена из-за повышения риска инсульта на 39 %.

После того как шок от этих двух исследований миновал, многие исследователи задались вопросом, что же пошло не так с обсервационными исследованиями, которые, по-видимому, «доказали» преимущества ГЗТ. Проблема, как вы, наверное, догадались, состояла во вмешивающихся эффектах. В обсервационных исследованиях не учитывались другие здоровые привычки женщин, которым выпало принимать заместительную гормональную терапию. Такие женщины, как правило, были богаты, образованны и особенно внимательны к своему здоровью. В обсервационных исследованиях у женщин, которые принимали ГЗТ, случаев ишемической болезни сердца было меньше, потому что они были здоровее во многих других отношениях по сравнению с женщинами, которые не принимали заместительную гормональную терапию.

Несмотря на этот пример, обсервационные исследования продолжают доминировать в медицинских исследованиях, в первую очередь потому, что они намного проще и дешевле для выполнения, чем РКИ. Хотя у обсервационных исследований есть недостатки, выполненные должным образом, они способны давать важные подсказки и полезные медицинские сведения, которые могут помочь в формулировании гипотез для последующего тестирования с помощью надлежащих РКИ. По этой причине обсервационные исследования считаются «генерирующими гипотезы», и, значит, они скорее поднимают важные научные вопросы, чем дают на них ответы.

Когда вы слышите отчеты обсервационных исследований, важно задать правильные вопросы. Каковы источники данных и какова их достоверность? Прилагали ли авторы усилия, чтобы соотнести все вмешивающиеся эффекты? Правильно ли описывают границы своего исследования или же имеют тенденцию слишком подробно излагать свои выводы?

Как оценить и интерпретировать обсервационные исследования

СМИ, как правило, не отличают обсервационные исследования от рандомизированных контролируемых исследований. Однако некоторые намеки в отчете должны вызвать у вас подозрение, что исследование является скорее обсервационным, а не более авторитетным РКИ.


Показатели, предполагающие, что исследование является обсервационным:

• исследование не планируется заранее (до начала терапии);

• используются административные данные (данные от правительственной программы медицинской помощи Medicare или национальной базы данных);

• не проверяется никакое вмешательство;

• участники не распределяются рандомизированно (случайно) для терапии;

• число пациентов очень велико;

• сообщается об ассоциациях (вместо указания причинно-следственной связи).


Поскольку обсервационные исследования являются ретроспективными, часто используются данные, собранные по другим причинам, которые не позволяют учесть всех факторов, затрудняющих оценку результатов. Опытный ученый-медик рекомендует подходить к ним с осторожностью, если только они не сообщают о сильном терапевтическом эффекте, по крайней мере удвоении полезности или снижении вдвое риска, что соответствует коэффициенту риска больше 2 или меньше 0,5. Поэтому, если вы читаете в новостях отчет об исследовании, где говорится, что люди, принимая витамин D, испытали 25 %-ное сокращение случаев сердечных заболеваний, вам не следует бежать в аптеку, чтобы купить витамин D. Подойдите к такому результату со скептицизмом опытного ученого и считайте, что это интересные предварительные выводы, которые могут потребовать дальнейшего исследования.

В противном случае окажется, что вы бросаетесь то к одному модному лечению, то к другому.

Рандомизированные контролируемые испытания

Рандомизированные контролируемые испытания являются золотым стандартом доказательной медицины. Выполненные должным образом, такого рода исследования дают возможность систематически определять, какой из нескольких альтернативных методов лечения дает наилучшие результаты для пациентов.

ВЕТХИЙ ЗАВЕТ, ДАНИИЛ И ПЕРВЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ

Известно, что первые дошедшие до нас сведения о клинических испытаниях были описаны Даниилом Иудейским в Ветхом Завете приблизительно в 600 г. до н. э. Согласно Книге Даниила, вавилонский царь Навуходоносор приказал Даниилу и детям Израилевым включить в свой рацион мясо и вино. Предпочитая другую диету, Даниил выступал за овощи и воду. В конечном счете ему удалось убедить царя провести клинические испытания.

На протяжении десяти дней Даниил и дети Израилевы получали рацион, богатый овощами и водой, в то время как другие (дети) ели дорогую царскую пищу. Результаты представлены четко: «По истечении десяти дней, было видно, что у них [детей, которые потребляли овощи и воду] внешний вид был лучше, а плоть упитаннее, чем у всех тех юношей, которые ели жирную царскую пищу. В течение десяти дней Даниил и дети Израилевы потребляли пищу, богатую овощами и водой, в то время как другие дети ели жирные царские яства. Поэтому слуга забрал их обильную пищу и вино, которое они должны были есть и пить, и дал им овощи».

Хотя это и не было рандомизированным исследованием, оно успешно тестировало терапию – вегетарианскую диету – и в нем участвовали как контрольная, так и экспериментальная группа. Вмешательство четко описано, как и продолжительность испытания, и результаты. (И сведения об этом испытании были опубликованы в одном из немногих «журналов», который имеет больший вес, чем «Медицинский журнал Новой Англии», – в Библии.)

Современная эпоха РКИ началась в 1836 г., когда французский врач Пьер Шарль Александр Луи провел увлекательное исследование, чтобы определить, является ли эффективным кровопускание в лечении пневмонии. В XIX в. врачи считали, что факторы циркулирующей крови являются причиной многих заболеваний и что удаление «дурной крови» поможет пациенту быстрее выздороветь.

Луи внимательно изучил 77 больных пневмонией. Он разделил их на две группы: одной группе делали кровопускания в первые четыре дня болезни, в то время как другую группу изначально не лечили кровопусканием. Результаты были шокирующими. В группе, получавшей в начале болезни кровопускание, 44 % пациентов умерли, в то время как у пациентов в группе, где не делали кровопускания, смертность составила только 25 %. К сожалению, открытие Луи, что кровопускание вредно, было полностью проигнорировано. Кроме того, научные методы, которые он предлагал для проведения РКИ, были в основном забыты в последующие 110 лет. Он оказался впереди своего времени.

Какие же важные функции дают РКИ возможность служить ключевым строительным блоком в доказательной медицине? Во-первых, исследование должно быть ориентировано на перспективу. Это означает, что научные вопросы следует сформулировать заранее, эксперимент разработан на систематической основе, данные не собираются до тех пор, пока исследование не будет завершено, а структура испытания в целом не изменяется в ходе исследования.

Еще одним важным элементом высококачественного РКИ является случайное распределение пациентов на группы, получающие лечение. Почему же рандомизация так важна? Чтобы тестирование было по-настоящему беспристрастным, группы испытуемых должны быть очень похожи по характеристикам, так что единственным важным различием между группами должно быть исследуемое лечение. Например, если одна группа включает в себя больше пожилых пациентов или больше серьезно больных, на результаты могут повлиять именно эти различия, а не само лечение. С помощью рандомизирования участников эксперимента почти все факторы (известные и неизвестные), которые могут повлиять на исход, присутствуют в равных пропорциях у разных групп. Такой подход практически исключает факторы, затрудняющие оценку результатов, которые делают обсервационные исследования столь ненадежными.

Третья особенность высококачественного РКИ – это слепой метод исследования участников, как пациентов, так и тех, кто за ними наблюдает (как правило, это врачи), когда никто из участников не знает, какому лечению подвергают отдельных пациентов. Если в неведении находятся и пациенты, и медицинские работники, считается, что испытания проводятся двойным слепым методом. Почему же слепой метод так важен? В том случае, если пациенты или их врачи знают, кто получает лечение, их собственные ожидания могут сильно повлиять на результат. Если пациент верит, что лечение окажет пользу, он может действительно почувствовать эту пользу. Если врач считает, что такая терапия приносит пользу, он может искать лучшие результаты у больных, которые, как он знает, получают лечение. Лучшим примером ожидания, влияющего на результаты, можно считать эффект плацебо: если вы даете плацебо сотне пациентов с головной болью, от тридцати до сорока из них сообщат, что обезболивающее отлично на них подействовало.

Очевидно, «неслепая» структура испытаний (также известная как «открытые» испытания) представляет собой подход особо высокого риска, когда результат предполагает субъективную оценку со стороны либо пациента, либо врача. В исследованиях сердечных болезней, например, субъективные результаты могут включать продолжительность и выраженность боли в груди, затрудненное дыхание или возможность физических нагрузок без боли. Такие исследования должны почти всегда быть слепыми. Если нет, то их выводы следует воспринимать скептически.

Ограничения РКИ

Погрешности достоверности исследования, которые не являются «слепыми»

Хотя так называемое «ослепление» участников считается краеугольным камнем высококачественного РКИ, иногда сделать это не представляется возможным. Несколько лет назад группа врачей провела исследование для оценки эффективности левожелудочкового аппарата вспомогательного кровообращения (ЛАВК) в продлении жизни у больных с прогрессирующей сердечной недостаточностью. ЛАВК – это небольшой имплантируемый насос, который берет на себя часть нагрузки на сердце у больных, чье сердце ослаблено болезнью. В этом важном исследовании ЛАВК пациенты были рандомизированы на получение медицинской терапии (препараты) или насоса ЛАВК. Совершенно очевидно, что, поскольку ЛАВК – это хирургически имплантируемое устройство, было невозможно «ослепить» ни пациентов, ни их врачей.

В этом случае исследователи пытались определить, оказывает ли ЛАВК влияние на вероятность смерти – результат, который, конечно, является свободным от предвзятости. Но в изучении ЛАВК врачи также сообщили о двух видах измерений улучшения сердечной недостаточности. Первый был относительно объективным и включал измерение работоспособности пациентов на беговой дорожке. Другой представлял собой субъективную оценку врачей того, было ли у пациентов общее улучшение функциональной способности. Не было зафиксировано никаких улучшений в измерении работоспособности пациентов на беговой дорожке, но, по словам врачей, оценка функциональной способности давала статистически значимые улучшения. Какому же результату верить?

В этом испытании ЛАВК проектировщики исследования совершили фатальную, но часто встречающуюся ошибку: они предназначили хирургу, который имплантировал ЛАВК, определять функциональное состояние пациентов с ЛАВК. Как вы полагаете, является ли хирург, который имплантировал устройство, беспристрастным наблюдателем при определении эффективности его терапии – в данном случае ЛАВК, – выражающейся в улучшении у пациентов симптомов?

Мы называем этот тип ошибок «погрешностью достоверности», так как они отражают присущие предубеждения врачей, участвующих в оценке результатов исследования. Надлежащее планирование испытаний предполагало бы участие полностью независимых наблюдателей для оценки функционального статуса как группы, принимающей медикаментозное лечение, так и группы с хирургическим вмешательством.

Систематическая ошибка, связанная с отбором участников исследования

Если РКИ призваны помогать нам принимать решения в повседневной медицинской практике, они должны включать в себя тех пациентов, которых мы принимаем в плановом порядке. Участники рандомизированного исследования должны представлять собой срез пациентов, подходящих для получения изучаемой терапии. Однако существует много примеров, когда неустранимые ошибки пациентов и врачей помешали типичным пациентам попасть в клиническое испытание, что искажало результат и ограничивало нашу возможность применять полученные результаты для широких слоев населения.

Скажем, мы хотим провести сравнительное исследование стентирования коронарных артерий и операции по шунтированию у пациентов с болью в груди, вызываемой физической нагрузкой. Врачи, которые набирают таких больных для участия в эксперименте, зачастую бывают интервенционными кардиологами (которые выполняют стентирование), поэтому они могут иметь устоявшиеся представления о том, какие пациенты, по всей вероятности, извлекут большую выгоду из шунтирования по сравнению со стентированием. Они могли бы посылать самых тяжелых больных на операцию, а более здоровых прямо на ангиопластику и стентирование, таким образом зачисляя лишь небольшой процент потенциально подходящих пациентов на участие в испытании. Таким образом, выводы не могут быть обобщены для всех пациентов со стабильной болью в груди, поскольку ни самые тяжелые больные, ни более здоровые не были привлечены к участию в эксперименте. Проблемы этого рода в РКИ известны как субъективный подбор.

Отсев

Отсев означает именно то, что вы подумали. Если РКИ предназначено для сравнения результатов лечения, проводящегося на протяжении ряда лет, то неизбежно, что некоторые пациенты либо их врачи могут решить прекратить назначенное лечение или участие в испытании. Это явление может оказывать значительное влияние на результаты РКИ. Отсев почти никогда не бывает случайным; он часто связан с побочными эффектами назначенной терапии. В долгосрочном клиническом испытании некоторые пациенты могут испытывать осложнения от терапии и прекратить принимать препарат в течение нескольких дней или недель.

Для сведения к минимуму воздействия отсева в разработанных надлежащим образом РКИ для анализа результатов используется подход, известный как анализ выборки «намеренных лечиться». Анализ выборки «намеренных лечиться» включает в себя всех пациентов в анализе результатов, независимо от того, перестали они принимать препарат или нет во время испытания. В основном исследователи включают больного в заключительный анализ эффекта лекарства, даже если он прекратил прием препарата на второй день исследования. Поскольку те пациенты, которые отменили прием препарата, не могут испытывать его лечебный эффект, анализ выборки «намеренных лечиться» – это консервативный подход, потому что он на самом деле оказывает негативное влияние на результаты исследования не в пользу активной терапии.

Это самый лучший способ представить результаты исследования. Если исследование началось с участием 10 тысяч пациентов, а в конечном счете в отчете сообщается лишь о 7 тысячах, которые завершили исследование, это тревожный сигнал. Авторы исследования неправильно проанализировали данные, и мы должны поставить под вопрос их выводы.

Отклонение от ожидаемого результата

В оценке результатов клинических испытаний исследователи должны сосредоточить внимание на ожидаемом результате, который, как они указали, им хотелось изучить, – тот самый, который они определили до начала исследования. Мы называем этот результат ожидаемым. Как правило, РКИ имеет только один ожидаемый результат, и он является единственной наиболее важной задачей в рамках проводимого испытания. Почему мы ориентируемся только на один результат? Вспомните, мы считаем, что Пи-величина должна быть на уровне 0,05 или менее, это означает, что положительный результат будет ошибочным на 5 % (или менее). Если бы мы позволили РКИ указать двадцать ожидаемых результатов, то будет высокая вероятность, что по крайней мере один из этих результатов будет положительным, так же как и случайный результат.

Учитывая эти статистические нюансы, разработчики РКИ назначают единственный результат в качестве ожидаемого, а все прочие результаты будут вторичными или третичными. Например, исследование нового препарата для лечения сердечной недостаточности может указать смерть в качестве ожидаемого результата: сколько смертей произошло у людей, принимающих этот препарат, по сравнению с количеством смертей среди людей, принимающих плацебо? Вторичный результат может включать качество жизни, госпитализацию по поводу сердечной недостаточности и расстояние, проходимое за шесть минут физической нагрузки. Если по завершении исследования нет никакого снижения риска смерти, мы считаем результат этого исследования негативным. Даже если исследование показывает улучшение вторичных результатов, производитель препарата и исследователи, проводящие испытание, не утверждают, что он имеет доказанные преимущества. Когда лекарство или устройство улучшает вторичные результаты, эти результаты являются «генерирующими гипотезу» – они должны быть подтверждены в другом испытании, где эта подразумеваемая полезность является ожидаемым результатом.

Хотя эти правила для РКИ могут показаться жесткими, подобный тип дисциплины является абсолютно необходимым, чтобы избежать объявления метода лечения «лучшим» или «превосходным», когда это не было твердо установлено. К сожалению, врачи и компании, сообщая результаты клинических испытаний, часто путают ожидаемый и вторичный результаты, зачастую намеренно. СМИ сообщают результаты исследования так, как описывают их исследователи, зачастую вводя в заблуждение общественность относительно полезности и риска такой терапии. В худшем случае авторы исследования сообщают о полезности в ожидаемом результате, которая даже не рассматривалась при составлении плана испытания. Подобный тип вводящей в заблуждение информации иногда пренебрежительно характеризуется как «извлечение полезной информации из данных», хотя его официальный термин – «ретроспективный анализ», или «процедура множественных сравнений». Когда вы слышите о результатах РКИ, всегда смотрите, являются ли описанные преимущества ожидаемыми результатами, или это какой-то другой вторичный результат.

Суррогатные конечные точки

При оценке клинических испытаний мы всегда уделяем особое внимание ожидаемому результату. Многие РКИ, имеющие отношение к сердечно-сосудистой системе, являются тем, что называется исследованиями заболеваемости и смертности, типично определяемыми как исследования, в которых используется комбинация смерти, инфаркта и инсульта в качестве ожидаемого результата. Однако ожидаемые результаты многих исследований бывают гораздо менее серьезными, например сравнение эффекта различных терапевтических средств на повышенный уровень холестерина в крови.

Основанием для таких испытаний является убеждение, что понижение уровня холестерина в конечном счете приведет к сокращению заболеваемости и смертности. Мы говорим, что снижение уровня холестерина служит в качестве суррогатной конечной точки, на самом деле мы считаем важным снижение инфарктов и инсультов. Другие общие суррогатные конечные точки включают измерения артериального давления и снижение уровня сахара в крови. Все более популярной суррогатной конечной точкой при исследованиях сердечных заболеваний является оценка степени накопления бляшек в шейных артериях. В теории от лечения, замедляющего прогресс бляшкообразования, можно было бы ожидать снижения инфарктов и инсультов. Но мы не знаем этого наверняка.

Хотя суррогатные конечные точки полезны для изучения гипотез, использование их для принятия решений относительно превосходства альтернативной терапии рискованно. Несколько лет назад одна крупная фармацевтическая компания разработала препарат, который повышает «хороший» холестерин (ЛПВП) более чем на 60 %, эффект лучше, чем у любого из существующих лекарств. Тогда эта компания провела крупное РКИ, чтобы определить, приводит ли применение этого препарата к снижению заболеваемости и смертности. Через два года клинических испытаний Совет безопасности и мониторинга данных прекратил исследование, потому что у пациентов, которые получали препарат для повышения холестерина ЛПВП, смертность увеличилась на 58 %. Лекарство поднимало уровень холестерина ЛПВП, что должно было быть полезным. Но при этом также увеличивалось и число смертей.

К сожалению, есть много столь же ярких примеров испытаний, которые вводили в заблуждение медицинское сообщество. Изучение суррогатных конечных точек может помочь исследователям лучше подобрать методы лечения или дозы лекарств для формальных исследований заболеваемости и смертности, но такие исследования никогда не смогут заменить правильно спланированных испытаний, в которых оцениваются более важные результаты.

Анализ в подгруппах: ищите, пока не получите положительный результат

Особенно раздражающая, но общая проблема связана с анализом результатов для нескольких подгрупп пациентов в РКИ. Подгруппа – это любое произвольное число людей, участвующих в испытании, так, например, мужчины (вместо того, чтобы присутствовали и мужчины и женщины), пожилые пациенты (вместо пациентов всех возрастов) или пациенты с сахарным диабетом (вместо того, чтобы были как больные сахарным диабетом, так и недиабетики). Анализ в подгруппах затрудняет интерпретирование клинических испытаний, потому что, если вы изучаете достаточно подгрупп, существует высокая вероятность того, что одна из этих групп будет давать положительный результат совершенно случайно. Анализ подгруппы – это как рыбная ловля: забрось удочку и увидишь, что выловишь. Один наш друг, всемирно известный статистик, сказал: «Дайте мне изучить достаточно подгрупп, и я покажу вам положительный результат испытания». Он не шутил.

Например, в печально известном исследовании, которое сравнивало аспирин и фибринолитическое средство – препарат для лечения инфаркта, врачи решили продемонстрировать медицинскому сообществу ненадежность анализа в подгруппах.

Они рассмотрели результаты исследования в подгруппах, классифицированных по астрологическим знакам пациентов. И что же они обнаружили? Аспирин повышал смертность на 9 % у людей, родившихся под знаком Весов и Близнецов, но снижал смертность на 28 % во всех других астрологических подгруппах.

С осторожностью относитесь к крупным исследованиям, которые сообщают о положительных результатах у пациентов с очень специфическими характеристиками (например, у мужчин-диабетиков в возрасте 70 лет); результат подобного рода, как правило, исходит от выуживания положительного результата в различных подгруппах.

Неправильное освещение клинических испытаний: проследите, откуда деньги

Хотя мы считаем РКИ наиболее надежным источником научных данных, они не всегда сообщаются в надлежащей и научно объективной манере. Основные клинические испытания лекарственных средств и медицинских устройств обычно финансируются коммерческими структурами, как правило фармацевтическими компаниями или производителями медицинского оборудования, которые имеют сильные экономические стимулы для доклада благоприятных результатов. Недавний обзор клинических испытаний показал, что финансируемые промышленниками испытания почти в два раза чаще сообщают о благоприятных результатах по сравнению с РКИ той же терапии, проведенными некоммерческими группами. Отдельное исследование показало, что статьи в медицинских журналах, представляющие результаты финансируемых промышленниками испытаний, были более чем в пять раз больше склонны рекомендовать исследуемую терапию по сравнению с исследованиями, финансируемыми за счет некоммерческих организаций.

Как же влияют на результаты клинических испытаний источники финансирования? Их влияние начинается на стадии планирования. РКИ теоретически предназначены для ответа на клинически важный научный вопрос, но спонсор исследования, инициировавший испытание, имеет возможность указать, на какой именно вопрос. Это не совсем как договорная игра в бейсбол, но это действительно означает, что те, кто планирует исследование, могут повысить шансы на благоприятный результат.

Хорошо известный пример, иллюстрирующий способ, с помощью которого план испытания может быть отклонен в пользу производителя, – это изучение препаратов, предотвращающих кислотный рефлюкс. Первый препарат из этого класса, представленный на утверждение, был эффективен, но его срок действия патента был на исходе, открывая дверь недорогим дженерикам. Поэтому производитель решил сохранить свой приток доходов путем введения «нового» препарата, который на самом деле являлся лишь слегка измененной версией исходного химического соединения. Компания начала клинические исследования, призванные определить, будет ли новый препарат более эффективным в облегчении симптомов, чем старый. Неудивительно, что исследование показало лучшие результаты у нового препарата. Но там возникла основная проблема: доза старого препарата, используемого в РКИ, была 20 миллиграммов, в то время как дозировка нового составляла 40 миллиграммов. Несмотря на такую очевидную подтасовку, новый препарат от рефлюкса быстро завоевал рынок и остается самым продаваемым препаратом в этом классе.

Метаанализ

Метаанализ является важным типом исследования, в котором используются сложные математические формулы, чтобы объединить несколько РКИ для создания большего набора данных. Есть надежда, что это поможет исследователям ответить на вопросы, которые не могут быть решены с помощью любого иного подхода.

Ученые проводят метаанализ, потому что невозможно проводить большое рандомизированное испытание для каждого возможного вида лечения. Одной из причин может быть стоимость: в типичном РКИ, связанном с лечением заболеваний сердечно-сосудистой системы, участвуют тысячи пациентов, и оно может стоить несколько сотен миллионов долларов. Или иногда возникает серьезный вопрос безопасности широко используемого препарата и ни одно уже проведенное РКИ не может дать адекватного ответа. В сущности, метаанализ объединяет небольшие исследования для того, чтобы имитировать то, что можно было бы наблюдать, если бы все пациенты, участвующие в этих небольших исследованиях, участвовали в одном большом РКИ.

Самой важной сильной стороной этого метода является его способность объединять все имеющиеся данные РКИ по конкретному методу лечения. Его слабой стороной являются опасности сочетания исследований, в которых участвовали разные группы пациентов, находящихся на лечении в разное время или, возможно, имеющих разные первичные ожидаемые результаты. Хотя метаанализ является более надежным, чем обсервационные исследования, он может иногда привести к неверным результатам.

Из-за использования сложных методов проведение метаанализа всегда заслуживает тщательной проверки правильности результатов. Как были идентифицированы исследования? Не упустили ли авторы важные РКИ, которые внесли бы важные данные? Имеют ли авторы доступ к необработанным данным из исследований, которые они включают в метаанализ, или же они используют только те результаты, о которых сообщается в опубликованных отчетах? Использование лишь опубликованных материалов может быть искажено явлением, называемым «погрешностями публикации», также известным как «проблема картотечного ящика»[15]. Иногда исследования, которые не показали преимуществ терапии, так и не публикуются, они остаются в ящике стола авторов. Например, один метаанализ показал, что прием магния полезен для пациентов, которые перенесли сердечный приступ. Последующие крупные РКИ не показали никакой пользы. Метаанализ дал неверный ответ, потому что исследователи в предыдущих исследованиях магния опубликовали только рандомизированные контролируемые испытания с положительными результатами, в то время как исследования с отрицательным результатом, которые не показали пользу магния, лежали в картотечном ящике исследователей, недоступном для авторов метаанализа.

Из-за этих ограничений большинство авторитетных органов считает метаанализ промежуточным в надежности – более полезным, чем обсервационные исследования, но менее существенным, чем правильно спланированные РКИ. Тем не менее метаанализ может оказывать огромное влияние. В 2007 г. мы опубликовали метаанализ, в котором сообщается о 43 %-ном увеличении количества случаев инфаркта у пациентов, леченных диабетическим препаратом авандия. Хотя и спорный на момент публикации, этот метаанализ в конечном счете привел к введению полного запрета на этот препарат в Европе и жесткое ограничение на его использование в Соединенных Штатах.

ИМЕЕМ ДЕЛО С ПОГРЕШНОСТЯМИ ПУБЛИКАЦИЙ

Погрешности в публикациях, как мы видели в нашем обсуждении метаанализа, могут иметь катастрофическое влияние на достоверность медицинских исследований. В 1997 г. эта проблема наконец получила внимание конгресса, который создал онлайновый регистр для отслеживания всех рандомизированных клинических испытаний (http://clinicaltrials.gov). Концепция была проста: если всем будет известно о существовании клинического исследования, общественное давление на публикацию его результатов могло бы уменьшить вероятность публикации только положительных результатов, исследования с отрицательным результатом не будут преданы забвению.

Первоначально сайт имел ограниченный доступ. Регистрация является добровольной, не было средств принуждения обязательной регистрации. Однако ассоциация редакторов медицинских журналов впоследствии приняла политику, что ни одно клиническое испытание, которое не было зарегистрировано до начала исследования, не будет принято к публикации. И в 2007 г. конгресс добавил несколько поправок к закону, одобрившему законопроект, требующий от производителей лекарственных препаратов регистрации клинических испытаний и сообщений об их результатах на сайте. Эти требования, безусловно, помогли снизить неприятную проблему погрешностей в публикациях.

Принимайте во внимание источник: какой журнал опубликовал результаты исследования?

При оценке медицинского исследования необходимо оценить качество журнала, опубликовавшего результаты. Лучшие журналы используют строгий процесс проверки публикаций. Представленные рукописи рассматриваются несколькими экспертами, которые тщательно изучают, выискивают недостатки в планировании или проведении. Авторам, как правило, дается возможность ответить на критические замечания. Если ответы неадекватны, журнал отказывается публиковать статью.

Лучшие медицинские журналы публикуют менее 5 % представленных статей, но большинство отвергнутых исследований в конечном счете попадают в не столь солидные журналы, которые гораздо менее требовательны к своим обзорам предлагаемых рукописей. Среди самых престижных журналов «Медицинский журнал Новой Англии», «Журнал Американской медицинской ассоциации» и британский журнал «Ланцет». Статьи, опубликованные в этих источниках, как правило, считаются достоверными. Второй уровень общих медицинских журналов также достаточно солидный и включает «Архивы внутренней медицины» и «Британский медицинский журнал». В области кардиологии доминируют два специальных журнала – «Кровообращение», издаваемый Американской кардиологической ассоциацией, и «Журнал Американской коллегии кардиологов», издаваемый Американской коллегией кардиологов, профессиональным сообществом, представляющим кардиологов США.

Если научное исследование упоминается в СМИ, проверьте, где оно было опубликовано. Если в одном из вышеперечисленных журналов, это, вероятно, достаточно хорошо проведенное исследование. Однако все равно гарантий нет никаких. Даже самые престижные журналы делают ошибки, иногда публикуя рукописи, которые в конечном итоге отзывают. Такой была особая проблема с «Ланцетом», который отозвал больше половины своих громких публикациий. В 2010 г., например, он отозвал очень известное – и недобросовестное – исследование, опубликованное в 1998 г., предполагающее связь между аутизмом и детскими прививками.

ТЕЗИСЫ: НЕ ДАВАЙТЕ СЕБЯ ОБМАНЫВАТЬ

Не все исследования, на которые ссылается пресса, бывают фактически опубликованы. Исследование, упомянутое ранее в этой главе, описывающее полезность приема витамина D в профилактике сердечных заболеваний, было представлено в форме тезисов на научном заседании. В большинстве случаев тезисы докладов и выступлений не рецензируются, а врачи и ученые считают их предварительными данными. Уровень достоверности возрастает, если тезисы в конечном счете публикуются в виде отрецензированной научной статьи. Но многие тезисы на самом деле так и не добираются до публикации, а еще меньше их появляется в высококачественных журналах.

Вы заметите, что средства массовой информации сообщают о большом количестве тезисов докладов, презентаций и исследований, касающихся сердечно-сосудистых заболеваний, каждый март и ноябрь; эти месяцы соответствуют ежегодным заседаниям Американской коллегии кардиологов и Американской кардиологической ассоциации соответственно.

На каждом заседании собирается больше 20 тысяч приглашенных, чтобы услышать более тысячи рефератов, а СМИ освещают наиболее интересные доклады.

Наш подход

Так как мы с вами изучаем здоровье сердца, мы ответим на ваши вопросы, подвергнув пересмотру имеющиеся доказательства. После прочтения этой главы вы поймете, что качество таких данных варьируется. В некоторых случаях у нас есть золотой стандарт рандомизированных контролируемых испытаний, чтобы руководствоваться в наших рекомендациях (например, прием статинов предотвращает сердечные приступы у людей с высоким уровнем холестерина ЛПНП). В других случаях, особенно когда речь идет о вмешательстве в образ жизни, таком как диета и физические упражнения, и их взаимосвязи со здоровьем сердца, у нас зачастую имеются только обсервационные исследования, слабый уровень достоверности. По каждой теме, начиная от потенциального влияния красного вина на вашу сердечно-сосудистую систему, заканчивая важной ролью ангиопластики и стентирования для определенных постинфарктных состояний, мы указываем на уровень достоверности данных и даем наши рекомендации, основанные на тщательном изучении имеющейся у нас информации.

Будьте информированы

Теперь, когда получили информацию о различных типах медицинских исследований, вы – информированный пациент и можете задавать правильные вопросы. Если у вас возникли сомнения по поводу конкретного лекарства или лечения, которые предлагает ваш врач, представляется целесообразным спросить у него, какие научные данные заставляют его считать, что такой подход оптимален для вас. Его рекомендации основаны на обсервационных исследованиях, РКИ или метаанализе? Оценивает ли такое исследование заболеваемость и смертность, или же оно сосредоточено на суррогатных конечных точках? Не стесняйтесь, читайте о медицинских исследованиях самостоятельно.

Однако важно понимать, что нет высококачественных научных исследований для каждого вида терапии, которой мы пользуемся. Это хорошо для врача, чтобы сказать, что его рекомендация основана на личном мнении или личном опыте, но если ваш врач неохотно делится информацией о том, почему он (или она) рекомендует определенное лечение, вы вполне можете найти другого врача.

RX: СУДИМ О МЕДИЦИНСКИХ ДАННЫХ

Не торопитесь с выводами каждый раз, когда слышите о новом ис

следовании.

Станьте детективом: задавайте вопросы об исследовании.

Считайте, что исследование, скорее всего, будет надежным, если:

• это рандомизированное контролируемое испытание (РКИ);

• оно было опубликовано;

• сведения о нем опубликованы в солидном журнале.


Исследование является менее надежным, если:

• это обсервационное исследование или метаанализ;

• оно было представлено только в форме реферата;

• сведения о нем не опубликованы в солидном журнале.


Перед изменением терапии, основанной на результатах нового исследования, расспросите своего врача, подходит ли вам такое исследование и насколько оно кажется надежным.

Глава 10

Какие сердечные тесты вам необходимы?

Общая картина

Ваш сосед Боб, у которого слегка избыточный вес и который проводит большую часть лета, «упражняясь» со своей газонокосилкой, хвастается, что прошел ежегодный стресс-тест. Ваш коллега по работе прошел медкомиссию и удостоверился в здоровье своего сердца на основании КТ сердца. Актеры в телевизионных рекламных роликах радостно обсуждают свой анализ на холестерин, заявляя, что популярные хлопья зерновых улучшили у них уровень холестерина. Эти люди довольны, даже самодовольны, когда сообщают о своих хороших анализах. Возможно, вам следует разделить с ними это самодовольство и составить график медицинских анализов. Но какие сердечные анализы, если они вам нужны, будут для вас правильными?

Начиная от высокотехнологичной трехмерной компьютерной томографии, которая показывает состояние сердечных артерий в считаные минуты, кончая измерением общего холестерина, которое позволяет определять ваш риск будущего инфаркта, у нас есть тесты, чтобы проверить как каждый аспект состояния вашего сердца, так и ваши факторы риска развития сердечных болезней. С каждым проходящим годом наш перечень сердечных тестов растет. Иногда новые тесты содержат ценную информацию, такую как переход от измерения общего холестерина к современным стандартам оценки различных холестеринов и липидных фракций. В других случаях наши «достижения» создают разногласия и даже увеличивают риск пациента, что мы еще обсудим в связи с рутинным КТ-сканированием сердца.

Мы опираемся на данные для разработки стратегии тестирования, которая подходит для вашего состояния сердца. Мы не назначаем дорогих или рискованных анализов просто для вашего успокоения; мы сами вас успокоим, когда сядем поговорить. Когда мы выбираем медицинские тесты, мы держим в уме ключевые принципы – принципы, которые и вам следует применять. Первостепенное значение их в следующем: вы должны делать медицинский анализ только в том случае, если результат теста повлечет за собой изменение, которое обезопасит или улучшит ваше здоровье. Если вы испытываете боль в груди от напряжения – классический симптом болезни коронарных артерий, на очереди тест для оценки ваших сердечных артерий. В то же время нагрузочное стресс-тестирование у людей, не имеющих симптомов сердечных болезней, – обычная практика – это в основном плохая идея.

Прежде чем вы подвергнетесь тестированию здоровья сердца, воспользуйтесь нашим руководством, чтобы определить, нужен ли вам тот или иной тест. Не давайте статьям в СМИ определять ваш режим тестирования. Вам не нужно КТ сердца только потому, что эту процедуру сделал президент Обама (и ему, по всей видимости, этот тест был вовсе не нужен). Воспользуйтесь нашими научно обоснованными рекомендациями, чтобы выйти за рамки заголовков в прессе и разработать программу, которая обеспечивает необходимую вам информацию, не создавая путаницы, не подвергая вас ненужному риску и не опустошая ваш кошелек.

Неправильный тест, медицинская катастрофа и трансплантация сердца

Один неверный шаг – ненужный тест для дополнительного доказательства того, что ее сердце в порядке, – поставил Дженис Левин на опасную тропу и нанес ее сердцу такой большой ущерб, что ей потребовалась пересадка сердца.

Пятидесятидвухлетняя медсестра Дженис была озабочена, когда у нее возникла боль в груди. При гипертонической болезни и нескольких лишних фунтах на талии, она заметила случайные короткие приступы боли где-то в левом плече. Незадолго до этого приступив к осуществлению программы физических упражнений и диеты, она решила проверить, отчего у нее возникла боль в груди.

Врач Дженис поставил диагноз «атипичная боль в груди, скорее всего опорно-двигательного происхождения». Типичная боль в груди, возникающая из-за ишемической болезни сердца, проявляется в ощущении давления, которое возникает от напряжения и исчезает после отдыха. Боль Дженис не вписывалась в этот профиль сердечных заболеваний. Ее врач изначально предпринял все нужные действия. Он выполнил физическое обследование, которое показало, что все в норме, за исключением небольшого повышения кровяного давления. Анализы крови показали благоприятный профиль холестерина и низкий уровень С-реактивного белка, маркера воспаления. ЭКГ Дженис тоже была в норме.

Ее врач был прав в своем диагнозе нетипичной, или не связанной с сердцем, боли в груди. Дженис требовалось не более чем успокоение и план, как справиться с ее факторами риска; с потерей веса и физическими упражнениями кровяное давление будет падать, а риск сердечных заболеваний уменьшится еще больше, хотя он и так был достаточно низким. Но Дженис получила гораздо, гораздо больше, чем разговор с врачом и ободрение.

Решив сделать дополнительный шаг, доктор Дженис назначил коронарное КТ-ангиографическое обследование, чтобы исключить возможность закупорки коронарной артерии. Это относительно новый тест, популярность которого быстро растет, когда создаются изображения сердечных артерий с помощью КТ-сканера новейшего типа.

Дженис не почувствовала прямых осложнений от КТ сердца. Контрастный краситель не повлиял на ее почки (как это иногда случается), и она не почувствовала излучения (эквивалентного более чем ста рентгенографий грудной клетки), когда оно проникло в ее сердце и изобразило ее артерии. К сожалению, исследование показало, что у нее, возможно, имеется ишемическая болезнь сердца. Две артерии были умеренно заблокированы. Кальций в третьей артерии не дал врачам заглянуть внутрь, и они подумали, что артерия, наверное, сильно заблокирована.

Уже на пути, полном дорогих и все более инвазивных тестов, врачи назначили Дженис еще одно исследование – катетеризацию сердца. Это звучало разумно, когда врачи объяснили Дженис, что они хотят быть уверенными, чтобы успокоить ее.

В ходе исследования врачи поместили катетеры (пластиковые трубки) в сердце, чтобы впрыснуть контрастный краситель и визуализировать интересующую их артерию. Ангиограмма показала, что блокировка, видимая на коронарной КТ-ангиографии, была незначительной и не нуждается в лечении. Но тут процедура опасно вышла из-под контроля. У Дженис возникла внезапная и сильная давящая боль в груди. Частота сердечных сокращений резко возросла, а ее кровяное давление резко упало. Следующее изображение артерий Дженис показало, что один из катетеров, помещенных в ее сердце, разорвал аорту, основной кровеносный сосуд, несущий кровь по организму. Это потенциально смертельное осложнение. Разрыв аорты Дженис задел и левую главную коронарную артерию, наиболее важную артерию, подающую кровь к сердцу. Это мешало кровотоку в артерии и немедленно вызвало угрожающий жизни сердечный приступ.

Почти без сознания Дженис была срочно доставлена в операционную для экстренной операции на открытом сердце. Врачи провели шунтирование коронарной артерии, направив необходимый приток крови вокруг разорванной артерии к лишенной крови сердечной мышце. Дженис пережила операцию и была выписана из больницы через две недели. Этот эпизод вызвал значительное повреждение сердца, сократив сердечные функции в два раза. Но по крайней мере, она была жива.

К сожалению, через шесть месяцев после экстренной операции шунтирование Дженис закончилось неудачей. Ей вставили стенты, чтобы открыть просвет ее артерий, но это тоже не сработало. У врачей иссяк набор обычных вариантов. Дженис нужно было новое сердце. Ее направили в Кливлендскую клинику, где мы провели срочную пересадку сердца. Мы бы сказали, что Дженис хорошо перенесла пересадку. Но когда рассмотрели историю ее болезни, трудно сказать, что такой исход болезни был благоприятным.

Дженис начала обследоваться с нормальным сердцем и атипичными симптомами, не имеющими никакого отношения к ее сердцу. Она прошла тесты, которые ей были не нужны и привели к рискованным процедурам. Хотя риск настоящей катастрофы был маленьким, она все-таки произошла. Случай с Дженис был описан в крупном медицинском журнале, иллюстрируя опасность неправильного использования сложных медицинских тестов (КТ сердца) и подчеркивая необходимость осмотрительности в применении новых технологий в сфере медицинской помощи. Медицинские тесты могут быть мощным диагностическим инструментом, но при неправильном использовании они способны нанести серьезный вред. Больше тестов и больше процедур – не всегда лучше.

Основные тесты, которые вы должны пройти

Когда мы обсуждаем тесты для оценки уровня здоровья сердца, мы делим их на две категории: тесты, которые оценивают факторы риска развития сердечных заболеваний, и тесты, которые определяют фактическое наличие проблем с сердцем. Как правило, мы рекомендуем некоторые тесты, определяющие факторы риска, практически всем, оставляя обследование для выявления проблем с сердцем тем пациентам, у которых мы имеем все основания подозревать проблемы с сердцем.

Тесты на факторы риска – это простые, недорогие и с очень низким риском анализы. Они включают в себя измерение кровяного давления, скрининг ожирения с индексом массы тела, липидную панель (тест на холестерин), а у пациентов с риском развития диабета – определение уровня глюкозы в крови.


Измерение кровяного давления

Что это такое:

• измерение давления крови на стенки артерий.


Кто должен проходить этот тест:

• все взрослые по крайней мере один раз в два года;

• те, у кого есть артериальная гипертензия или сердечно-сосудистые заболевания, – каждые несколько месяцев.


Каждый взрослый человек должен знать свое кровяное давление. Этот тест простой и неинвазивный. Мы надеваем манжету на предплечье и, по мере того как манжета наполняется и опустошается, получаем две цифры, которые отражают кровяное давление. Верхняя цифра – это систолическое артериальное давление, давление в ваших артериях, когда сердце сокращается или сжимается. Нижняя цифра – это диастолическое давление, давление в ваших артериях, когда сердце отдыхает между сокращениями. Мы говорим вам кровяное давление, называя сначала систолическое. Поэтому артериальное давление 120 на 80 (120/80) означает, что систолическое давление составляет 120, а диастолическое – 80.

Если систолическое давление 140 или выше или диастолическое 90 или выше, у вас повышенное кровяное давление, также называемое гипертонией. Систолическое давление от 121 до 139 или диастолическое давление от 81 до 89 определяется как прегипертензия. Прегипертензия – это призыв к действию, предупреждение, что у вас есть возможность предотвратить развитие полноценной гипертонии. Нормальное кровяное давление меньше или равно 120/80.

Должны ли вы проверять свое давление дома, или в спортзале, или в аптеке? Это не обязательно, если ваше кровяное давление было в норме на приеме у вашего врача. Однако, если у вас высокое кровяное давление, измерение его дома может подтвердить, что образ жизни и лекарственная терапия работают.

Если вы решили измерять свое артериальное давление дома, у нас есть несколько советов, обеспечивающих получение точных показаний. Не измеряйте давление непосредственно сразу после пробуждения; артериальное давление имеет тенденцию быть выше всего утром. Точно так же подождите не менее 30 минут, прежде чем измерять давление, если вы только что делали физические упражнения или употребили что-то, содержащее кофеин.

Когда вы готовы измерять артериальное давление, посидите спокойно пару минут. Затем получите первый показатель. Подождите 2 или 3 минуты, а потом еще раз измерьте, чтобы подтвердить первый результат. Ведите журнал показателей своего давления и возьмите его с собой на следующий прием врача.

ГИПЕРТЕНЗИЯ БЕЛОГО ХАЛАТА

Вы немного нервничаете, когда идете на прием к доктору? Если да, то вы не одиноки. У многих из нас визит к врачу вызывает эмоциональный стресс, и ваш организм реагирует активацией ответа «бей или беги». Он высвобождает адреналин и другие гормоны в кровь, повышая артериальное давление. Мы называем это вызываемое визитом к врачу повышение артериального давления артериальной гипертензией белого халата.

Если ваш врач определяет, что у вас высокое кровяное давление, основываясь на показаниях во врачебном кабинете, убедитесь, что это не просто артериальная гипертензия белого халата. Купите собственный прибор для измерения кровяного давления и проверьте свое давление дома в менее напряженной обстановке. Если у вас артериальное давление в покое дома нормальное (120/80 или меньше), у вас артериальная гипертензия белого халата. Хотя артериальная гипертензия белого халата не требует лечения, многие исследования предполагают, что пациенты с артериальной гипертензией белого халата не вполне нормальны и у многих разовьется устойчивая гипертония в течение нескольких лет, особенно если они не придерживаются здорового образа жизни. Если у вас имеется артериальная гипертензия белого халата, контролируйте свое артериальное давление (часто измеряйте давление, занимайтесь физическими упражнениями, придерживайтесь правильного питания), чтобы свести к минимуму шанс развития реальной гипертонии в будущем.

Скрининг ожирения и ИМТ

Что такое индекс массы тела:

• ИМТ является оценкой веса, которая принимает в расчет рост (вес в килограммах, разделенный на рост в метрах в квадрате).


Кто должен знать свой ИМТ:

• все.


Как вы знаете из главы 5, ИМТ помогает определить, есть ли у вас избыточный вес или вы страдаете ожирением. В большинстве случаев можно сказать, есть ли у вас избыточный вес, просто глядя в зеркало. Но врачи все чаще используют ИМТ в дополнение к оценке веса. Вы можете определить свой ИМТ путем ввода данных о своем росте, весе, возрасте и поле на сайте www.nhlbisupport.com/bmi. Идеальный ИМТ от 20 до 25. ИМТ от 25 до 30 почти всегда означает, что человек имеет избыточный вес. ИМТ больше 30 соответствует медицинскому определению ожирения.

Если у вас хорошо развита мускулатура, то у вас может быть слегка повышенный ИМТ, но без излишнего жира. В то же время если вы признаете, что у вас избыточный вес, то можете пользоваться своим ИМТ для справки при снижении веса. Вам не нужно проверять ваш ИМТ (или ваш вес) ежедневно, но пересчитайте свой ИМТ по крайней мере раз в год или при значительном изменении веса.


Липидный профиль / холестериновый тест

Что это такое:

• анализ крови, который включает в себя определение общего холестерина, холестерина ЛПНП, холестерина ЛПВП и уровня триглицеридов.


Кто должен делать:

• каждый взрослый, начиная с двадцатилетнего возраста.


Все взрослые должны делать анализ липидов. Холестерин ЛПНП – самый важный показатель. Мы предлагаем делать липидную панель каждые пять лет, начиная с двадцатилетнего возраста. Если какиелибо показатели у вас ненормальные или если у вас диагностировали сердечно-сосудистое заболевание, делать этот тест нужно ежегодно. Большинство пациентов, принимающих статины, должны делать липидную панель каждые шесть месяцев. Сегодня только половина молодых взрослых делает скрининг холестерина. Найдите время в своем расписании и сдайте этот простой анализ крови. Это может спасти вашу жизнь.


Измерение сахара в крови натощак

Что это такое:

• анализ крови на глюкозу, выполняемый у человека, который не ел по крайней мере восемь часов.


Кто должен делать:

• пациенты с диагностированным диабетом и лица с абдоминальным ожирением, что является фактором риска сахарного диабета.

Большинству людей без диабета не требуется регулярного скрининга глюкозы в крови.

C-РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК: ВАМ НУЖЕН НОВЫЙ АНАЛИЗ КРОВИ?

Когда дело доходит до анализов крови, связанных с сердцем, С-реактивному белку (СРБ) уделяется много внимания. Сторонники утверждают, что мы должны измерять уровень СРБ у всех больных и использовать результаты, чтобы руководствоваться при проведении терапии, разработанной для предотвращения ишемической болезни сердца. Имеются и не менее активные противники обычного тестирования СРБ.

СРБ в крови дает общее представление о воспалении, происходящем в организме. При наличии воспаления уровень СРБ поднимается. Поскольку ишемическая болезнь сердца является воспалительным процессом, она связана с увеличением уровня СРБ. Человек с высоким уровнем СРБ сталкивается с повышенным риском будущих сердечно-сосудистых заболеваний. Как и при любом тесте, вопрос заключается в том, что делать с результатами тестирования. Как мы можем их использовать, чтобы улучшить здоровье?

Мы измеряем уровень СРБ у некоторых, но не у всех пациентов. В частности, мы используем показатель уровня СРБ, чтобы принять решение за или против выписывания рецепта на статины у пациентов с риском сердечно-сосудистых заболеваний, но с нормальным или слегка повышенным уровнем холестерина в крови. Крупное клиническое испытание показало, что пациентам с высоким показателем уровня СРБ и нормальным уровнем ЛПНП полезна терапия статинами.

Если у вас диагностирована ишемия или повышен холестерин ЛПНП, статины вам нужны в любом случае, и анализ на СРБ может быть излишним. Не требуйте этого анализа только потому, что он привлек внимание средств массовой информации. Вместо этого спросите у вашего врача, не поможет ли этот тест составить ваш план лечения.

Однако те, кто имеет избыточный вес и абдоминальное ожирение, сталкиваются с высоким риском развития сахарного диабета, и мы рекомендуем таким лицам ежегодный анализ крови на глюкозу для раннего выявления диабета. Норма глюкозы в крови натощак менее 100 мг/дл.

Терминология анализов

Прежде чем мы перейдем к обсуждению более продвинутых сердечно-сосудистых тестов, нам необходимо обсудить некоторые ключевые термины, с которыми вам придется пройти долгий путь, чтобы помочь определить, является ли медицинский тест правильным для вас.

Сердце. Справочник кардиопациента

Вероятность предварительного обследования перед тестированием

Мы должны назначить расширенный тест (который опасен, дорого стоит или предполагает облучение), только если высока вероятность, что этот тест может привести к изменениям в диагностике и к более эффективной терапии. Например, врач неотложной помощи может сделать рентген руки вашего сына, если она распухла и чрезвычайно чувствительна после столкновения в футбольном матче. В этом случае существует большая вероятность того, что рука сломана и требует гипсования. Если же у вашего ребенка только небольшой синяк и он чувствует себя достаточно хорошо, чтобы продолжить игру, и вы, и врач неотложной помощи будете считать, что в рентгене нет необходимости. Вероятность предварительного обследования перед тестированием, что рука сломана, низкая, и подвергать вашего сына рентгену неэффективно как с экономической точки зрения, так и с точки зрения вероятности изменения исхода болезни.

Какой же должна быть вероятность обнаружения отклонений с помощью тестирования, прежде чем мы дадим направление на анализ? Это зависит от теста, его рисков и стоимости. Измерение артериального давления не связано с риском, и стоимость его минимальная, поэтому мы делаем это каждому. Липидная панель не имеет практически никакого риска, и ее стоимость очень небольшая, значит, мы рекомендуем этот тест для всех взрослых. При этом катетеризация сердца для проверки сердечных артерий является инвазивной и дорогой и она должна выполняться только тогда, когда мы предполагаем высокую вероятность выявления ишемической болезни сердца, что может потребовать стентирования или шунтирования.


Чувствительность

Чувствительность теста относится к способности обнаружить болезнь, если у человека имеются ее симптомы. Практически ни один тест не является на 100 % чувствительным. Но вы хотите убедиться, что тест имеет чувствительность, которая достаточно высока, чтобы позволить вашему врачу поставить правильный диагноз.


Специфичность

Специфичность – это вероятность того, что положительный результат теста правильный и человек действительно имеет симптомы, которые мы повергаем оценке. Опять же, мы хотим, чтобы этот показатель был высоким. Когда тест положительный, но у человека нет заболевания, мы называем результат ложноположительным. При этом наше ошибочное предположение, что у человека есть проблемы, может привести к дальнейшему тестированию и инвазивным процедурам. Именно это и произошло с Дженис Левин. Тест, в результате которого много ложноположительных результатов, считается тестом, который имеет низкую специфичность.

Какие нужно задать вопросы, прежде чем делать какой-либо сердечный тест

Правильно примененные сердечные тесты выявляют заболевание, дают возможность рано начать лечение, предотвращают инфаркты и сохраняют жизнь. Но если они также используются слишком часто, то могут подвергать больных ненужному риску. Прежде чем делать какие-либо медицинские анализы помимо измерения артериального давления и липидного профиля, получите ответы на шесть вопросов, чтобы убедиться, что этот тест вам необходим.


Наличие какого заболевания мы ищем?

Какова вероятность правильности данных предварительного обследования, что это заболевание у пациента имеется?

Какова чувствительность теста (способность обнаружить заболевание) для конкретного пациента?

Какова специфичность теста для конкретного пациента (вероятность того, что положительный результат теста правильный)?

Каковы риски теста?

Какая польза от такого тестирования?

• Как он изменит лечение?

• Это улучшит здоровье пациента?

Дополнительный скрининг сердечно-сосудистой системы у бессимптомных пациентов

Все должны знать свое давление, уровень холестерина в крови и ИМТ. Но нужна ли вам дополнительная информация? Если у вас нет диагностированной болезни сердца, полезно было бы пройти стресстест или КТ для того, чтобы убедиться, что ваши артерии в порядке? Ответ почти всегда «нет». Возникают серьезные разногласия, когда речь заходит о скрининге сердечно-сосудистой системы у бессимптомных пациентов. Должны ли мы учитывать факторы риска для оценки вероятности того, что у человека есть ишемическая болезнь сердца, или же должны получить дополнительные визуальные исследования, или делать стресс-тест всем и всегда, чтобы определить, нет ли у них ишемической болезни сердца?

Американская коллегия кардиологов и Американская кардиологическая ассоциация рекомендуют использовать подсчет баллов факторов риска у бессимптомных пациентов, оставляя более сложное и инвазивное тестирование только для тех, у кого имеются конкретные признаки и симптомы ишемической болезни сердца. Мы можем получить хорошее представление о вероятности того, что пациент уже имеет или у него будет развиваться ишемическая болезнь сердца, на основании простых показателей, таких как возраст, пол, курение, артериальное давление, липидные показатели, наличие диабета и семейного анамнеза. Некоторые группы суперэнергичных фанатичных лекарей, большинство из которых материально заинтересованы, назначают высокотехнологичные визуализированные исследования, чтобы определить наличие атеросклероза практически у всех бессимптомных пациентов. Мы на стороне Американской коллегии кардиологов и Американской кардиологической ассоциации в том, что было бы безответственно, вредно и дорого подвергать каждого взрослого ряду визуализированных исследований сердечно-сосудистой системы. Уровень ложноположительных результатов у бессимптомных пациентов достаточно высок, так что большинство пациентов без симптомов, но с ненормальными визуальными анализами не имеют какого-либо существенного коронарного заболевания, которое выявляется с помощью катетеризации сердца.

Вспомните, почему мы назначаем медицинские анализы в первую очередь. Как отмечают редакторы престижных «Архивов внутренней медицины», мы не назначаем анализы, «чтобы удостовериться», «на всякий случай» или «просто, чтобы знать». Мы назначаем анализы, чтобы руководствоваться ими в лечении. Эти редакторы поэтому рекомендуют руководствоваться принципом «лучше меньше, да лучше»: «Если тест не является достаточно точным для изменения руководства лечением в конкретных условиях, его делать не стоит».

Скажем, мы осматриваем шестидесятилетнего пациента, у которого нет боли в груди или иных симптомов болезни сердца. Но у него есть факторы риска, включая диабет, высокое давление и повышенный уровень «плохого» холестерина. Мы будем рекомендовать полезный для сердца рацион, физические упражнения, медикаментозное лечение его высокого давления и статин для снижения у него уровня холестерина ЛПНП. Некоторые практикующие врачи также назначают КТ сердца, чтобы определить, нет ли у него на самом деле ишемической болезни. Этот тест требует внутривенного введения контрастного вещества (которое может вызывать аллергические реакции и проблемы с почками) и воздействия радиации (что увеличивает долгосрочный риск рака). Кроме того, это анализ дорогой.

Предположим, мы назначаем КТ, и этот анализ показывает, что у пациента действительно есть ишемическая болезнь сердца. Мы все равно назначили бы полезный для сердца рацион, физические упражнения, лечение высокого давления и статин – именно то, что мы рекомендовали, основываясь на его факторах риска. У этого бессимптомного пациента КТ никак не изменило терапии, не улучшило прогноза. На самом деле оно облегчило его бумажник – страховые компании редко покрывают стоимость этого теста от 500 до 1000 долларов.

Конечная цель скрининга бессимптомных людей на ишемическую болезнь сердца – предотвратить клиническое течение заболевания и смерть, и у нас сейчас нет доказательств, что скрининг предлагает какие-либо выгоды для бессимптомных пациентов. Наши коллеги в других областях медицины сделали аналогичные наблюдения: скрининг-тесты не предотвращают смертность ни от меланомы, ни от рака простаты. Почему именно так? Две ключевые проблемы – это избыточная диагностика и избыточное лечение. Тесты могут сказать нам, есть у человека заболевание, но они не могут сказать нам, умрет ли этот человек, если его оставить в покое, именно от этой болезни. Поэтому мы проводим дополнительные проверки и процедуры у всех с положительным скринингом, подвергая их риску. Мы не можем рекомендовать рутинную визуализацию сердечных артерий у людей, когда нет доказательств, подтверждающих ее пользу.

Теперь вернемся к отдельным тестам. Воспользуйтесь этим разделом, чтобы понять, какие тесты рекомендует ваш врач. Прежде чем вы пройдете какой-нибудь тест, помните, что нужно получить ответы на шесть ключевых вопросов, чтобы помочь определить, является ли этот тест правильным для вас.


Электрокардиограмма

Что она измеряет:

• сердечный ритм и скорость.


Кому следует это делать:

• всем, у кого бывает боль в груди или подозревается болезнь сердца.


Один из старейших тестов в современной медицине, электрокардиограмма (ЭКГ), остается полезным на протяжении более чем столетия после ее разработки. Вы не сможете пройти по коридору кардиологической клиники, чтобы не встретиться с лаборантом, везущим портативный аппарат ЭКГ.

ЭКГ состоит из двенадцати отдельных электрических сигналов, записанных с разных местоположений. Это обеспечивает двенадцать разных изображений электрической активности сердца, почти как осматривание скульптуры с разных сторон для того, чтобы оценить все произведение. Если вы находитесь в больнице, ваш монитор ЭКГ обычно показывает два или три из этих изображений, предоставляя достаточно информации для врачей и медсестер, чтобы знать, есть ли у вас изменения пульса и ритма.

Что мы можем узнать из ЭКГ? Электрокардиограмма может подтвердить, что естественный водитель сердечного ритма функционирует нормально, что электрическая система сердца проводит импульсы в обычном порядке. Если электрический импульс задерживается или блокируется во время проведения через сердце, то у пациента диагностируется блокада сердца и ему может потребоваться имплантируемый кардиостимулятор. Если сердцебиение неровное, присутствует аритмия; ЭКГ может определить, влияет ли это отклонение на верхние отделы сердца (предсердия) или нижние отделы сердца (желудочки).

Мы диагностируем фибрилляцию предсердий, наиболее распространенную аритмию предсердий, когда наблюдаем на ЭКГ быстрые и нерегулярные импульсы. ЭКГ также показывает, когда пациент страдает от желудочковой тахикардии, потенциально смертельного состояния, в котором нижние отделы сердца (желудочки) бьются слишком быстро. Мы можем также использовать ЭКГ для выявления желудочковых экстрасистол (ЖЭС), одного из наиболее распространенных видов сердечной аритмии. Когда-то думали, что они представляют собой серьезное нарушение, теперь мы знаем, что большинство ЖЭС не серьезны и не угрожают жизни, хотя могут вызывать учащенное сердцебиение, наличие дополнительных ударов сердца.

Поскольку аритмии часто происходят случайно, мы иногда назначаем тест, называемый «холтеровским монитором», чтобы зафиксировать аритмию, которую можем пропустить на рутинной тридцать второй ЭКГ. «Холтеровский монитор» состоит из ЭКГ электродов и портативного регистратора, который пациент носит 24–48 часов. Пациенты ведут дневник, описывая симптомы, так чтобы мы смогли соотнести ЭКГ с нарушениями симптоматики. Иногда аритмия возникает настолько редко, что «холтеровский монитор» не может зафиксировать эпизод за этот период. В таких случаях мы вооружаем пациента регистратором событий, устройством, которое носят в течение нескольких дней или даже недель. Всякий раз, когда чувствует симптомы, пациент активирует регистратор для отображения этого события на ЭКГ.

ЭКГ – это наш самый важный инструмент в диагностике сердечного приступа (инфаркта миокарда). Когда пациент доставляется в отделение неотложной помощи с болью в груди, ЭКГ должна быть снята в течение 5 минут.

Характерные изменения на ЭКГ позволяют нам диагностировать острый инфаркт и, возможно, указывают на необходимость экстренной катетеризации сердца для того, чтобы открыть просвет заблокированной коронарной артерии. Если изменения на ЭКГ являются менее заметными, мы можем принять пациента в больницу для анализов крови и мониторинга, чтобы исключить инфаркт.

После тяжелого сердечного приступа ЭКГ, как правило, остается измененной навсегда. Это создает проблему для некоторых пациентов, потому что во время следующего попадания в отделение неотложной помощи врач может неправильно истолковать старые изменения на ЭКГ как показатель нового инфаркта. Если у вас был сердечный приступ (инфаркт), рекомендуется иметь при себе (в бумажнике) миниатюрную версию своей ЭКГ, чтобы дать врачам возможность сопоставить новую ЭКГ с прежней.

Сегодня ЭКГ остается важнейшим инструментом в диагностике сердечных заболеваний, давая возможность врачам диагностировать нарушения сердечного ритма, инфаркт и целый ряд других заболеваний. Она недорогая, и ее можно снять в течение нескольких минут практически в любой обстановке. Хотя и заменяемая более современными тестами для некоторых состояний, обычная ЭКГ, вероятно, будет использоваться следующие сто лет.

ЭХОКГ И СУДОВЕРФЬ

В мае 1953 г. у двух шведских ученых, врача и физика, возникла потрясающая идея. Что, если звуковые волны могут отражаться от сердца, а эхо отраженных звуковых волн использовать для построения зрительного образа работающего сердца? Они нанесли визит на местную судоверфь в Мальмё, Швеция, где компания получила инструмент, в котором используются ультразвуковые или высокочастотные звуковые волны, для испытания материалов на производственные дефекты. Используя все свое обаяние, ученые убедили компанию дать им взаймы ультразвуковое оборудование на выходные.

Доктор Инге Эдлер поместил промышленное ультразвуковое устройство на грудь пациента и посмотрел на экран. Он был поражен! Он мог видеть отражение структуры бьющегося сердца. Никто никогда ничего подобного не видел. В тот момент и родилась эхокардиография. Ученые были вынуждены вернуть ультразвуковое оборудование в конце выходных, но вскоре у кардиологов были свои эхо-машины. Шесть десятилетий после этого открытия у нас ультразвуковое оборудование лучше, чем на средней верфи, а эхокардиография является одним из наших важнейших тестов в лечении сердечно-сосудистых заболеваний.

Эхокардиография

Что она оценивает:

• структуру сердца, способность сердца перекачивать кровь и функции клапанов.


Кто должен проходить исследование:

• все с проблемами сердечных клапанов или с шумом в сердце, снижением сердечной функции или с сердечным приступом (инфарктом) в анамнезе.


Оборудование для ЭхоКГ заметно эволюционировало за те десятилетия, что прошли с того времени, когда Эдлер впервые разместил промышленное ультразвуковое оборудование на грудной клетке пациента. Современные эхо-машины производят невероятно подробные снимки отделов сердца, клапанов и других сердечных структур. Как правило, передающая камера, размером с кулак, называемая преобразователем, помещается у пациента на груди, посылая и получая высокочастотные звуковые волны. Поскольку звуковые волны плохо передаются по воздуху, мы покрываем преобразователь желеобразной жидкостью, чтобы обеспечить хорошую передачу ультразвуковой энергии на стенку грудной клетки. Пациенты переворачиваются на левый бок, чтобы приблизить сердце к грудной стенке. Лаборант ЭхоКГ крепко прижимает преобразователь в разных местах, чтобы получить разные виды сердца; эта процедура может вызывать небольшой дискомфорт. Ультразвуковые волны отражаются от структур сердца назад к преобразователю, а сложная электронная система производит движущееся изображение четырех отделов сердца: правого и левого предсердия, правого и левого желудочка. Из них левый желудочек наиболее важный, так как он функционирует как основная насосная камера сердца. Поскольку ультразвуковое изображение сердца является движущимся изображением, мы можем оценить сокращение конкретных сердечных стенок и определить области повреждения от сердечного приступа (инфаркта). Расположение аномалии в движении сердечной стенки указывает врачу-кардиологу конкретное место предыдущего повреждения от инфаркта или других заболеваний.

Если вы хотите запомнить хоть один показатель из вашей ЭхоКГ, это должна быть ваша фракция выброса (ФВ), которая отражает общую функцию левого желудочка, вычисленная в процентах по крови, которую он выталкивает во время каждого сердцебиения. В норме около 60 % крови выбрасывается из левого желудочка в течение одного сокращения сердца; нижний предел нормальной фракции выброса составляет примерно 50 %. Фракция выброса в диапазоне 35–45 % считается умеренной дисфункцией, а значения менее 35 % говорят о более серьезных нарушениях. У больных с застойной сердечной недостаточностью или приобретенными пороками сердца мы пристально следим за ФВ с течением времени с периодическим выполнением ЭхоКГ. У пациентов с сердечной недостаточностью низкая или пониженная ФВ может указывать на необходимость дополнительной лекарственной терапии или заставляет нас вставлять имплантируемый дефибриллятор сердца для устранения опасного сердечного ритма, который часто встречается у пациентов с тяжелыми сердечными повреждениями. У пациентов с приобретенным пороком сердца снижение фракции выброса часто указывает на то, что настало время для операции на сердечном клапане для его восстановления или замены.

Эхокардиография играет уникальную роль в диагностике проблем сердечных клапанов. Мы оцениваем структуру и движение клапанов сердца с использованием адаптации ультразвукового обследования сердца, известного как допплеровская эхокардиография. Допплеровская эхокардиография и новомодная физика позволяют определить наличие и размер кровотока, проходящего через клапаны сердца, и интенсивность их сужения. Эти наблюдения помогают нам решать, когда рекомендовать операцию на сердечном клапане.

Хотя мы можем получить достаточно хорошее эхо-изображение у большинства пациентов, некоторые факторы ограничивают качество эхокардиографического обследования, в том числе расстояние между преобразователем на грудной клетке и сердцем. Пациенты, страдающие ожирением, и больные с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) создают серьезные проблемы. Для улучшения качества изображения врачам нужно найти способ поместить преобразователь в жидкую среду поближе к сердцу. Пищевод, проходящий прямо за задней стороной сердца, является для этого идеальным местом. Размещая маленькие ультразвуковые датчики в местах, предназначенных для прохождения по пищеводу, врачи изобрели процедуру, названную трансэзофагальной эхокардиографией. Мы выполняем этот тест, когда нам нужны изображения структур сердца с высоким разрешением. Например, если обычная ЭхоКГ показывает, что клапан «протекает», но мы никак не можем определить, достаточно ли он «протекает», чтобы потребовалась хирургическая операция, мы можем выполнить трансэзофагальную ЭхоКГ, чтобы получить изображение лучшего качества. Мы успокаиваем пациента седативными средствами и проводим местную анестезию горла, а затем вводим эхо-датчик через рот в пищевод и направляем его к сердцу. Изображения, которые мы получаем, обеспечивают невероятно подробные снимки сердечных структур. Хотя пациенты часто испытывают опасения по поводу этого тестирования, большинство из них не находят процедуру особенно неприятной. В большинстве случаев качество диагностической информации стоит минимального дискомфорта.

Эхокардиография является необходимым инструментом для современных кардиологов и кардиохирургов. Одна из самых важных причин, почему эхокардиография настолько популярна, – это возможность производить подробные изучения сердца без облучения. Как знает любая женщина, которая была беременна, ультразвук безопасен. Нет никаких известных побочных эффектов ультразвуковой энергии того типа и интенсивности, которые используются в эхокардиографии.

Несмотря на свою огромную ценность, эхокардиография слишком часто используется во многих сердечно-сосудистых практиках. Поскольку процедура щедро компенсируется, многие врачи приобрели эхо-машины для своих кабинетов и выполняют ультразвуковое обследование без надлежащих клинических причин для этого. Пациенту трудно судить, насколько эхо-обследование для него целесообразно, но мы призываем вас спрашивать прямо, почему данное исследование вам назначается и как его результаты повлияют на ваше лечение в будущем.


Стресс-тест

Что он оценивает:

• вероятность того, что у человека имеется закупорка коронарных артерий.


Кто должен проходить этот тест:

• пациенты с болью в груди и умеренным риском ишемической болезни сердца;

• пациенты, перенесшие инфаркт (перед возобновлением полной активности и физических упражнений).


После стандартной ЭКГ стресс-тесты, вероятно, наиболее распространенные исследования, используемые для пациентов с диагностированной или подозреваемой ишемической болезнью сердца. В простейшей форме нагрузочный тест включает ходьбу по беговой дорожке, в то время как врач или лаборант контролирует непрерывную ЭКГ, чтобы увидеть, как работает сердце при физической нагрузке.


Как мы проводим стандартный стресс-тест

Мы следуем стандартному алгоритму, когда создаем нагрузку на сердце. Наиболее распространенный подход, известный как протокол Брюса, начинается с беговой дорожки, установленной на 2,7 километра в час и 10-градусный наклон. С трехминутными интервалами мы увеличиваем как скорость беговой дорожки, так и наклон, заставляя сердце работать под большей нагрузкой. Протокол Брюса включает десять дискретных этапов, достигая самой высокой скорости до 12 километров в час и наклона 28 градусов. Ни один из пациентов не достигает 10-го этапа, уровня, зарезервированного для спортсменов мирового класса. Пациенты в хорошей форме, как правило, достигают 4-го или 5-го этапа, где скорость бывает от 6,8 до 8 километров в час, соответственно с наклоном 16 или 18 градусов. Для людей с серьезными недостатками способности к физическим нагрузкам мы изменяем протокол Брюса начиная с 2,7 километра в час, но с нулевым наклоном.

Врачи используют различные критерии, позволяющие определить, когда нужно прекращать стресс-тест. Возьмите с собой на стресс-тест теннисные туфли. Но не волнуйтесь, никто не позволит вам продолжать идти, пока вы не рухнете от усталости в лужу пота. Некоторые врачи предпочитают «ограниченный симптомами» тест, когда пациент упражняется как можно дольше, останавливаясь, только если появляется боль в груди (но не до утомления). Другие испытательные лаборатории заканчивают тест, когда пациент достигает целевого пульса, как правило, 85 % от максимальной прогнозируемой частоты сердечных сокращений для возраста и пола пациента. Этот показатель снижается с возрастом – пожилой пациент просто не может достичь частоты сердечных сокращений, которой он мог бы достичь в более молодом возрасте.

Будь тест на беговой дорожке ограничен симптомами или частотой сердечных сокращений, главной его целью является нагрузка на сердце, чтобы определить, присутствует ли блокирование коронарных артерий. Стресс-тест имеет три возможных результата: положительный, отрицательный или сомнительный. Мы считаем, что стресс-тест будет положительным (аномальным), если во время физической нагрузки происходят какие-то изменения ЭКГ, которые обычно ассоциируются с присутствием блокады коронарных артерий. В определении, является ли тест положительным, врач может также рассмотреть вопрос, испытывает ли пациент боль в груди, похожую на симптомы, которые стресс-тест должен был изначально оценивать. Однако, строго говоря, только наличие изменений ЭКГ, а не симптомов считается убедительным доказательством ненормального стресс-теста.

Положительные результаты показывают, что непроходимые коронарные артерии не могут обеспечить достаточного притока крови для удовлетворения потребностей сердца. Если не возникает боли в груди и изменений ЭКГ, мы говорим, что тест отрицательный (нормальный). У нас остается третья категория, сомнительная, результата стресс-теста с легкими изменениями ЭКГ, которых не совсем достаточно, чтобы окончательно судить о том, что имеется закупорка коронарных артерий.


Недостатки стресс-теста

Стресс-тесты часто неточны. Понимание их недостатков необходимо для хорошо информированных больных, потому что неправильный тест может привести к серьезным непреднамеренным последствиям. Вспомните наши предыдущие обсуждения терминологии анализов. Мы можем применить эти принципы, чтобы определить недостатки стресс-теста и знать, когда его уместно применять.

У пациентов со значительной блокадой коронарных сосудов будет только около 65 % положительных (аномальных) стресс-тестов; это означает, что чувствительность теста составляет лишь 65 %. Таким образом, 35 % пациентов с сильной блокировкой коронарных сосудов будут иметь отрицательный стресс-тест, точнее, ложноотрицательный. И, наоборот, при положительном стресс-тесте этот результат является правильным только в примерно 70 % случаев. Значит, специфичность стресс-теста составляет 70 %. Для 30 % пациентов с положительным стресс-тестом, у которых потом определят отсутствие закупорки коронарных артерий, результат стресс-теста ложноположительный.

Как вы помните из истории Дженис Левин, ложноположительный результат является наиболее проблематичным типом ошибки, поскольку может привести к дополнительному тестированию и серьезным осложнениям.

Поскольку стресс-тест имеет относительно низкую чувствительность и специфичность, мы должны применять его с осторожностью. Но врачи назначают стресс-тесты слишком часто в ситуациях, когда такой тест не принесет никакой пользы. Возьмем сорокапятилетнего мужчину без симптомов с нормальным уровнем «плохого» холестерина и нормальным давлением, который решил проконсультироваться со своим врачом перед началом осуществления программы физических упражнений. Врач настаивает на нагрузочном тесте, чтобы убедиться, что энергичные физические упражнения безопасны для пациента.

Стресс-тест не в норме, и врач и пациент сталкиваются с дилеммой – как быть дальше?

В этой ситуации большинство врачей выбирают катетеризацию сердца, которая, как правило, не показывает никакой блокады. Сияющий врач сообщает хорошую новость, и пациент успокаивается. Но давайте на минуту вернемся назад. Пациент прошел ненужный и инвазивный анализ (к счастью, без осложнений), который стоит тысячу долларов. Врачи повторяют этот сценарий сотни тысяч раз в год.

Вспомните, ведь полезность теста определяется его чувствительностью, его спецификой и претестовой вероятностью того, что у пациента есть именно такое заболевание. Проблема с этим конкретным пациентом состоит в низкой претестовой вероятности ишемической болезни сердца. Без симптомов и факторов риска наш сорокапятилетний мужчина имеет менее чем 2 %-ную вероятность ишемической болезни сердца, но он все равно подвергся стресс-тесту. К счастью, все закончилось хорошо. Допустим, однако, что мы сталкиваемся с 100 такими, как он, мужчинами. На основании их профилей факторов риска только у двоих на самом деле будет блокирование коронарных артерий. Но если мы проведем стресс-тесты у всех ста, у тридцати из них стресс-тест будет положительным (аномальным). Почему? Вы помните, что специфичность стресс-теста лишь 70 % (30 % ложноположительных результатов). Кроме того, с чувствительностью 65 % только у одного из двоих мужчин, который, собственно, и имеет болезнь, будет положительный стресс-тест. Следовательно, если мы подвергнем стресстесту 100 сорокапятилетних мужчин, которые не имеют симптомов и факторов риска, 31 человек будет иметь положительный результат, но только у одного из них на самом деле будет закупорка коронарных артерий; для остальных тридцати результат неправильный. Что еще хуже, многие из этих пациентов впоследствии будут проходить дополнительные ненужные процедуры, такие как катетеризация сердца.

Теперь давайте рассмотрим противоположный пример, стресс-тест у человека с большой вероятностью заболевания коронарных артерий. Делать такой тест этому человеку имеет смысл, верно? Не верно! Возьмем пятидесятипятилетнего человека с болью в груди во время физической нагрузки. Он курит, у него диабет, высокий уровень холестерина и высокое давление. Его претестовая вероятность ишемической болезни превышает 80 % до того, как его поставили на беговую дорожку для стресс-теста. Если у нас 100 таких мужчин, 80 из них будут иметь ишемическую болезнь сердца. Опираясь на то, что мы уже знаем о чувствительности и специфичности стресс-теста, эта процедура будет правильно диагностировать коронарную болезнь сердца у пятидесяти двух, не будет в состоянии обнаружить эту болезнь у двадцати восьми и даст ложноположительный результат еще у шести – не слишком хорошие показатели, учитывая, что, основываясь только на симптомах и факторах риска, мы уже знали, что у 80 % из этих людей коронарные артерии блокированы.

Из этих двух примеров вы можете сделать вывод, что стресс-тест плохо работает у пациентов как с низкой претестовой вероятностью блокирования коронарных сосудов, так и с высокой претестовой вероятностью ишемической болезни сердца. Стресс-тест является наиболее ценным для пациентов с промежуточной вероятностью ишемической болезни сердца. Примерно половина таких пациентов на самом деле будет иметь болезнь, а половина – нет. Если стресс-тест положительный, мы часто продолжаем тестирование, потому что стресс-тест вне нормы повышает вероятность определения ишемической болезни сердца. У пациентов с нормальным стресс-тестом вероятность наличия ишемической болезни слабая.

Хотя стресс-тест редко бывает необходим для пациентов без симптомов или пациентов с высокой вероятностью заболевания, существуют некоторые исключения. Мы рекомендуем проведение стресстеста для людей определенных профессий, где внезапный сердечный приступ может подвергнуть риску других людей, таких как пилоты коммерческих авиалиний и водители школьных автобусов. Для всех остальных ограничиваем проведение стресс-теста пациентами с симптомами и средней вероятностью ишемической болезни сердца.


Стресс-тест после инфаркта

После инфаркта мы проводим пациенту модифицированный стресстест. Полный ограниченный симптомами тест, который доводит пациента до 85 % прогнозируемого максимального пульса, не считается безопасным в первые несколько дней или недель после инфаркта, но модифицированный стресс-тест, который прекращается, когда пациент достигает 70 % максимального пульса, оказался весьма полезным. Мы пользуемся этим тестом, чтобы убедить и себя и пациента, что ему будет безопасно покинуть больницу и вернуться к нормальной повседневной деятельности. Для большинства людей общие виды деятельности, такие как ходьба, прием ванны или сексуальная активность, редко повышают ЧСС более чем на 70 % прогнозируемого максимума. Поэтому успешное завершение стресс-теста, ограниченного 70 % прогнозируемого максимального пульса, говорит о том, что у человека после выписки не будут возникать боль в груди или другие симптомы. Затем, примерно через шесть недель после сердечного приступа, мы выполняем полный стресстест, ограниченный симптомами, и прекращаем его по достижении 85 % максимального прогнозируемого пульса, чтобы убедиться, что пациент может участвовать в деятельности без ограничений.


Стресс-тест после шунтирования или стентирования

Некоторые врачи назначают регулярные ежегодные стресс-тесты больным с диагностированной ишемической болезнью сердца, которые подвергались ангиопластике (стентированию) или шунтированию, чтобы определить, не возобновилась ли ишемия. Мы не рекомендуем такой подход. Ежегодный стресс-тест у таких пациентов даст несколько ложноположительных результатов, что приведет к ненужной катетеризации сердца, а в некоторых случаях к ненужной ангиопластике. Кроме того, поскольку все пациенты после ангиопластики или шунтирования и так должны принимать аспирин и препараты для снижения уровня холестерина и давления, положительный стресс-тест не станет руководящим принципом в лекарственном лечении. Подход бдительного ожидания после шунтирования или стентирования более благоразумный, чем повторный ежегодный стресс-тест. Мы тщательно интервьюируем этих пациентов о наличии или отсутствии симптомов и оставляем стресс-тест для тех, у кого снова возникает боль в груди.

Специальные стресс-тесты

Радионуклидный стресс-тест

Несколько десятилетий назад, признавая недостатки стандартного стресс-тестирования, ведущие ученые разработали методы для повышения точности результатов стресс-теста. Мониторинг ЭКГ во время теста на беговой дорожке – косвенный подход для выявления дефицита притока крови к сердечной мышце, поэтому искали способ непосредственной визуализации перфузии крови в сердечных стенках. В конце концов появились методики, использующие радиоактивные изотопы, как наиболее точный метод, чтобы «увидеть» кровоток в сердечной мышце.

Известная как радионуклидный стресс-тест, эта процедура начинается с нагрузки на беговой дорожке (иногда на велотренажере) как стандартный стресс-тест. Потом на пике нагрузки пациенту внутривенно вводят небольшое количество радиоактивного изотопа (трейсер) и немедленно помещают его в сканирующее устройство. Трейсер, проходя по крови, попадает в коронарные артерии, потом радиоактивный изотоп добирается до сердечной мышцы. Чем больше приток крови к сердцу, тем больше радиоактивного изотопа собирается в этой области сердца. Области с нарушением кровотока во время выполнения физических упражнений не воспринимают трейсер и на авторадиограмме[16] изображаются в виде «холодных» точек.

Существует две основных причины, почему у человека могут появляться холодные места при первом радионуклидном сканировании. Во-первых, в области, где трейсер воспринимается мало или вообще не воспринимается, может находиться шрам от старого инфаркта. В этом случае, если у сердечной мышцы в этой зоне нет живой ткани, трейсер вообще никогда не будет восприниматься. И наоборот, холодное место на первом сканировании, возможно, представляет собой область живой мышцы со снижением кровотока от закупорки коронарных сосудов. В этом случае сердечная мышца жива, но не получает достаточного притока крови во время нагрузок, чтобы воспринимать радиоактивный изотоп.

Для того чтобы провести различие между этими двумя возможностями, мы проводим второе сканирование после того, как пациент восстановится от физических нагрузок, чтобы посмотреть, что происходит в любой области, где был дефицит притока крови во время первого сканирования. Если холодное пятно представляет собой постоянное повреждение сердечной мышцы (старый инфаркт), на втором сканировании продолжает демонстрироваться отсутствие поглощения трейсера в этой зоне. Если, однако, холодное пятно представляет собой живую ткань, которая недостаточно снабжается кровью во время нагрузки, такое холодное место заполняется трейсером при повторном сканировании. Мы называем постоянные холодные места «постоянным» дефектом, а область, которая воспринимает трейсер при повторном сканировании, «обратимым» дефектом. Дифференциация основных и обратимых дефектов является очень ценной как для кардиологов, так и для кардиохирургов. Восстановление кровотока посредством стента или шунтирования не пойдет на пользу при постоянном дефекте, но, скорее всего, окажет существенную помощь, если дефект является обратимым.


Позитронно-эмиссионная томография

Иногда мы обманываемся радионуклидным стресс-тестом. В некоторых случаях закупорка коронарных сосудов бывает настолько серьезной, что такая область сердца выглядит как постоянный дефект при повторном сканировании, хотя сердечная мышца в этой области жива. Выявление таких областей очень важно, поскольку восстановление кровотока посредством шунтирования может привести к восстановлению функционирования сердечной мышцы. Если мы подозреваем такой сценарий, то проводим еще один тип радионуклидного сканирования, известный как позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Этот тип сканирования определяет живые ткани в сердце, даже если их кровоснабжение плохое. Область с плохой циркуляцией крови, но с усилением поглощения специального ПЭТ-трейсера представляет собой живую сердечную мышцу, которая может нормально сокращаться, если снабжается кровью. Мы используем такой вид сканирования у пациентов с сильно сниженной функцией сердца, чтобы определить, улучшит ли функцию сердца увеличение коронарного кровотока путем стентирования или операции шунтирования.


Эхо-стресс-тест

Мы также можем использовать для повышения точности стресстеста эхокардиографию. Мы производим ЭхоКГ в покое, затем следуют нагрузки на беговой дорожке или велотренажере с повторной ЭхоКГ, выполняемой во время пика нагрузок. Эхо-стресс-тест выискивает участки сердечной мышцы, которые в покое работают хорошо, но плохо сокращаются во время нагрузки, лучше, нежели визуализация кровотока в ядерном стресс-тесте. Сердечная мышца с ограниченным кровоснабжением не сокращается энергично при физической нагрузке во время упражнений. Поэтому области, которые плохо сокращаются во время физической нагрузки при прохождении ЭхоКГ, скорее всего, снабжаются кровью заблокированной коронарной артерией.


Химический стресс-тест

При разработке радионуклидного и эхо-стресс тестов возникла дилемма: как быть с больными, которые не могут заниматься физическими