Рандомизированные контролируемые испытания
Рандомизированные контролируемые испытания являются золотым стандартом доказательной медицины. Выполненные должным образом, такого рода исследования дают возможность систематически определять, какой из нескольких альтернативных методов лечения дает наилучшие результаты для пациентов.
ВЕТХИЙ ЗАВЕТ, ДАНИИЛ И ПЕРВЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ
Известно, что первые дошедшие до нас сведения о клинических испытаниях были описаны Даниилом Иудейским в Ветхом Завете приблизительно в 600 г. до н. э. Согласно Книге Даниила, вавилонский царь Навуходоносор приказал Даниилу и детям Израилевым включить в свой рацион мясо и вино. Предпочитая другую диету, Даниил выступал за овощи и воду. В конечном счете ему удалось убедить царя провести клинические испытания.
На протяжении десяти дней Даниил и дети Израилевы получали рацион, богатый овощами и водой, в то время как другие (дети) ели дорогую царскую пищу. Результаты представлены четко: «По истечении десяти дней, было видно, что у них [детей, которые потребляли овощи и воду] внешний вид был лучше, а плоть упитаннее, чем у всех тех юношей, которые ели жирную царскую пищу. В течение десяти дней Даниил и дети Израилевы потребляли пищу, богатую овощами и водой, в то время как другие дети ели жирные царские яства. Поэтому слуга забрал их обильную пищу и вино, которое они должны были есть и пить, и дал им овощи».
Хотя это и не было рандомизированным исследованием, оно успешно тестировало терапию – вегетарианскую диету – и в нем участвовали как контрольная, так и экспериментальная группа. Вмешательство четко описано, как и продолжительность испытания, и результаты. (И сведения об этом испытании были опубликованы в одном из немногих «журналов», который имеет больший вес, чем «Медицинский журнал Новой Англии», – в Библии.)
Современная эпоха РКИ началась в 1836 г., когда французский врач Пьер Шарль Александр Луи провел увлекательное исследование, чтобы определить, является ли эффективным кровопускание в лечении пневмонии. В XIX в. врачи считали, что факторы циркулирующей крови являются причиной многих заболеваний и что удаление «дурной крови» поможет пациенту быстрее выздороветь.
Луи внимательно изучил 77 больных пневмонией. Он разделил их на две группы: одной группе делали кровопускания в первые четыре дня болезни, в то время как другую группу изначально не лечили кровопусканием. Результаты были шокирующими. В группе, получавшей в начале болезни кровопускание, 44 % пациентов умерли, в то время как у пациентов в группе, где не делали кровопускания, смертность составила только 25 %. К сожалению, открытие Луи, что кровопускание вредно, было полностью проигнорировано. Кроме того, научные методы, которые он предлагал для проведения РКИ, были в основном забыты в последующие 110 лет. Он оказался впереди своего времени.
Какие же важные функции дают РКИ возможность служить ключевым строительным блоком в доказательной медицине? Во-первых, исследование должно быть ориентировано на перспективу. Это означает, что научные вопросы следует сформулировать заранее, эксперимент разработан на систематической основе, данные не собираются до тех пор, пока исследование не будет завершено, а структура испытания в целом не изменяется в ходе исследования.
Еще одним важным элементом высококачественного РКИ является случайное распределение пациентов на группы, получающие лечение. Почему же рандомизация так важна? Чтобы тестирование было по-настоящему беспристрастным, группы испытуемых должны быть очень похожи по характеристикам, так что единственным важным различием между группами должно быть исследуемое лечение. Например, если одна группа включает в себя больше пожилых пациентов или больше серьезно больных, на результаты могут повлиять именно эти различия, а не само лечение. С помощью рандомизирования участников эксперимента почти все факторы (известные и неизвестные), которые могут повлиять на исход, присутствуют в равных пропорциях у разных групп. Такой подход практически исключает факторы, затрудняющие оценку результатов, которые делают обсервационные исследования столь ненадежными.
Третья особенность высококачественного РКИ – это слепой метод исследования участников, как пациентов, так и тех, кто за ними наблюдает (как правило, это врачи), когда никто из участников не знает, какому лечению подвергают отдельных пациентов. Если в неведении находятся и пациенты, и медицинские работники, считается, что испытания проводятся двойным слепым методом. Почему же слепой метод так важен? В том случае, если пациенты или их врачи знают, кто получает лечение, их собственные ожидания могут сильно повлиять на результат. Если пациент верит, что лечение окажет пользу, он может действительно почувствовать эту пользу. Если врач считает, что такая терапия приносит пользу, он может искать лучшие результаты у больных, которые, как он знает, получают лечение. Лучшим примером ожидания, влияющего на результаты, можно считать эффект плацебо: если вы даете плацебо сотне пациентов с головной болью, от тридцати до сорока из них сообщат, что обезболивающее отлично на них подействовало.
Очевидно, «неслепая» структура испытаний (также известная как «открытые» испытания) представляет собой подход особо высокого риска, когда результат предполагает субъективную оценку со стороны либо пациента, либо врача. В исследованиях сердечных болезней, например, субъективные результаты могут включать продолжительность и выраженность боли в груди, затрудненное дыхание или возможность физических нагрузок без боли. Такие исследования должны почти всегда быть слепыми. Если нет, то их выводы следует воспринимать скептически.